高雄对多囊卵巢不孕的影响及抗高雄治疗

多囊卵巢综合征（PCOS）是影响女性一生的生殖内分泌和代谢紊乱性疾病，病因未明，诊断标准在国际上也存在诸多争议。面对这个常常让医生感到“无能为力”的疾病，如何更好的针对症状与患者的诉求进行治疗，本周《每周一课》由北京协和医院郁琦教授为您讲述《高雄对PCOS不孕的影响及抗高雄治疗》。
　　
一、PCOS概述
　　
（一）多囊卵巢综合征（PCOS）的特点
　　
1.异质性：临床表现不同、实验室检查和辅助检查差异很大

2.不能治愈：遗传性疾病；需长期用药控制控制好则与正常人无异
　　
3.进行性发展：随着病情的发展，会出现代谢综合症（糖代谢异常，导致糖尿病；脂代谢异常，导致心血管疾病）、子宫内膜癌及不孕。
　　
（二）诊断标准：目前应用较多的仍然是2003年鹿特丹PCOS诊断共识，具体如下：
　　


只要符合卵巢多囊改变、排卵障碍、高雄激素血症或高雄激素表现三项中其中任意两项即可诊断PCOS，包括经典型PCOS（排卵障碍+高雄激素血症或高雄激素表现）、月经规律型PCOS（卵巢多囊改变+高雄激素血症或高雄激素表现）、无高雄型PCOS（卵巢多囊改变+排卵障碍）和三个标准都符合的。
　　
（三）PCOS的主要后果及特征
　　
1.代谢综合征：包括糖代谢和脂代谢的异常，从而更加容易罹患糖尿病和各种心血管疾病。
　　
2.高雄激素血症：雄激素增高会影响患者的美观和体脂分布，也可导致排卵障碍和代谢异常，但雄激素测定变化较大，与体征的符合率不高。
　　
3.高雄激素症状：能较好反映雄激素活性，但具有较大的种族差异。
　　
4.排卵障碍：会导致月经不调、不孕和子宫内膜病变。
　　
5.LH/FSH比值升高：较普遍，但差异较大。
　　
6.卵巢的多囊改变：即PCO。
　　
若单纯存在最后二条，即LH/FSH比值升高和卵巢的多囊改变，不伴有月经及代谢等其他异常，则不具有治疗的必要性。
　　
（四）诊断分型。目前要求在所有的研究中必须根据诊断标准对患者进行明确分型，如有无肥胖及中心型肥胖；有无糖耐量受损、糖尿病、代谢综合征；有无高雄激素。其中按有无高雄的特点可分为以下两类：
　　
1.经典的PCOS患者：月经异常和高雄激素，有或无PCO，代谢障碍表现可能较重；
　　
2.无高雄激素PCOS：只有月经异常和PCO，代谢障碍表现可能较轻。
　　
（五）高雄激素血症是PCOS诊治的核心
　　
高雄是鉴别其他原因导致的稀发排卵和多囊卵巢的关键点，是与代谢异常最相关的PCOS特点，是治疗成功与否的关键预测因子，是进行多中心的PCOS临床研究时最好的客观指标。
　　
二、PCOS高雄状态对于女性生殖的影响
　　


PCOS高雄状态存在近期及远期危害，近期危害有多毛、痤疮，排卵障碍，不孕，不良妊娠，内膜增生，慢性炎症；远期危害有代谢综合征，心血管疾病，血脂异常，脂肪肝，糖尿病，精神神经病变。
　　
（一）月经不调：绝经前出现月经不调的妇女雄激素水平显著升高。
　　


（二）排卵障碍：高雄激素抑制卵泡成熟，导致卵泡闭锁，从而引起排卵障碍;高雄激素反馈性使LH增加，LH/FSH升高，导致排卵障碍。
　　
（三）降低PCOS患者受孕率和活产率
　　
（四）影响胚胎质量：高雄使颗粒细胞分裂与凋亡功能异常，卵母细胞完成减数分裂、受精、形成胚胎及继续发育的能力降低，卵母细胞中滑面内质网增多，最终导致卵母细胞及胚胎的发育潜能下降。
　　


（五）干扰卵母细胞发育，降低PCOS不孕患者的胚胎质量。
　　
三、PCOS不孕的治疗
　　

　　
（一）基础治疗：包括生活方式改变，减肥；治疗高雄；治疗胰岛素抵抗。
　　
（二）促排卵治疗：在以上治疗的基础上，使用一线促排卵，二线促排卵，辅助生殖等治疗。
　　
四、抗高雄治疗在PCOS助孕前的应用
　　
研究结果表明：降雄减体重可以改善排卵及活产率；稀发排卵，不孕时间短、游离睾酮指数低可以有更高的受孕率；高雄是重要的活产预测指标。
　　
（一）醋酸环丙孕酮抗高雄机制：研究表明醋酸环丙孕酮抗雄激素作用比其他孕激素更佳，其作用机制：1.类孕激素作用，抑制LH分泌,抑制卵巢雄激素合成；2.竞争性结合雄激素受体发挥抗雄激素作用。
　　


（二）炔雌醇抗高雄的机制：1.发挥雌激素样作用，与醋酸环丙孕酮共同负反馈抑制LH的分泌,从而抑制下丘脑-垂体-性腺轴，抑制卵巢来源的雄激素生成；2.刺激肝脏合成性激素结合蛋白（SHBG），降低游离睾酮水平，使游离睾酮指数（FAI）下降。
　　
（三）研究证明：炔雌醇/醋酸环丙孕酮可显著降低PCOS患者的雄激素水平，可改善患者的痤疮和皮脂溢，可显著降低PCOS患者多毛症评分。抗高雄治疗后可使卵巢体积减小，窦卵泡数减少。
　　
（四）抗雄治疗后方可进行助孕治疗：降雄可纠正内分泌紊乱调节生殖内分泌轴，减少窦卵泡数目和OHSS风险，提高药物促排卵的敏感性，减少卵巢生理囊肿的形成，因此，必须在进行抗雄治疗后再采取助孕治疗。
　　
五、总结
　　
PCOS患者由于其内分泌改变和代谢紊乱，在进行助孕治疗前，应先处理其高LH、高雄激素血症、高胰岛素抵抗情况；炔雌醇/醋酸环丙孕酮可通过多环节发挥抗雄活性，可有效改善雄激素及LH水平，提高助孕治疗的效果、改善妊娠结局。

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