早发性卵巢功能不全治疗指南更新要点

卵巢早衰是卵巢功能不全的终末阶段，临床常见病症。最近中华医学会妇产科学分会绝经学组结合我国的具体情况，更新了相关指南，以期让早期阶段的患者得到充分的重视和必要的干预。

相关定义
早发性卵巢功能不全（POI）：指女性在40岁之前卵巢活动衰退的临床综合征，以月经紊乱（如停经或稀发月经）伴有高促性腺激素和低雌激素为特征。停经或月经稀发4个月，间隔4周以上连续两次FSH˃25U/L。

卵巢早衰（POF）：即“提前绝经”，指40岁之前卵巢功能衰竭。闭经时间≥4个月，间隔4周以上连续两次FSH˃40U/L，伴有雌激素降低及绝经症状。

临床表现
POI患者常以月经周期改变为先兆，主要表现为停经或月经稀发，也可出现潮热、盗汗、性交不适、阴道干涩、睡眠不佳、情绪改变、注意力不能集中、尿频、性欲低下、乏力等雌激素缺乏症状。年轻患者症状较轻，手术导致的医源性POI患者通常症状较重、持续时间更长。

除此以外，POI患者也会发生骨质疏松、血脂异常、血压波动及心血管疾病。

病因分析
某些性染色体缺陷及常染色体基因缺陷、自身免疫功能紊乱、感染或医源性因素等均可导致POI发生。然而，接近50%的POI病因不明确。

此外，吸烟、饮酒及营养因素可能影响绝经年龄，吸烟对卵巢有毒性，且与早绝经相关，因此，建议有POI倾向的女性戒烟。

并发症
骨骼：雌激素缺乏可引起骨量减少、骨质疏松。大多数POI患者可以多年无症状，直到骨折发生时才被发现。

心血管：卵巢功能提前衰竭和内源性雌激素产生不足，会增加心血管疾病和死亡的风险。因此，一旦确诊POI，要进行心血管疾病风险的评估，每年至少检测血压、体质量、血脂、空腹血糖和糖化血红蛋白。

神经功能：雌激素可以预防自发性POI患者的认知功能减退或认知功能低下，对于手术导致的绝经女性，雌激素治疗对短期认知功能有改善作用。在绝经过渡期，短期雌激素治疗可能可以改善或缓解抑郁症和抑郁障碍。

泌尿生殖系统：持续的低雌激素可引起外阴阴道萎缩。雌激素可用于治疗阴道干涩，阴道保湿霜或润滑剂可以用来治疗阴道不适和性交痛等症状。

寿命：多数研究结果显示，POI不治疗，患者寿命会缩短，死因主要是心血管疾病和肥胖等因素。

一般治疗
吸烟、缺乏锻炼、缺乏维生素D和钙、饮酒、低体质量能增加POI患者的骨折和心血管疾病发生风险。因此，平衡膳食、维生素D和钙的充分摄入、负重锻炼、维持适宜的体质量、戒烟是重要的干预措施。

激素替代治疗（HRT）
POI对健康的危害远高于自然绝经，HRT的目的不仅是为了缓解低雌激素相关的症状，还有益于预防心血管和骨骼疾病，只要没有禁忌证，POI患者均应行HRT。

单纯雌激素治疗：适用于已切除子宫的POI患者。推荐剂量是：17β-雌二醇2mg/天、结合雌激素1.25mg/天或经皮雌二醇75～100μg/天，连续应用。具体剂量需根据患者的具体情况进行个体化调整。

雌孕激素序贯治疗：适用于有完整子宫、仍希望有月经样出血的POI患者。分为周期序贯和连续序贯两种方案：

连续序贯方案可采用雌二醇-雌二醇地屈孕酮（2/10）片（每盒28片，前14片每片含2mg17β-雌二醇，后14片每片含2mg17β-雌二醇 10mg地屈孕酮），按序每日1片，用完1盒后直接开始下一盒，中间不停药。
周期序贯方案可采用戊酸雌二醇-戊酸雌二醇环丙孕酮片复合包装（每盒21片，前11片每片含2mg戊酸雌二醇，后10片每片含2mg戊酸雌二醇 1mg醋酸环丙孕酮），按序每日1片，用完1盒后停药7天再开始服用下一盒。由于序贯治疗方案相对复杂，复方制剂的依从性明显好于单药的配伍，更鼓励采用复方制剂。

局部用药：主要为改善泌尿生殖道萎缩症状。用药方法：阴道用药，每日1次，连续使用2周症状缓解后，改为每周用药2～3次。阴道局部应用雌激素通常不需要加用孕激素。

其他治疗
对于不愿意接受HRT或存在HRT禁忌证的女性，可选择其他治疗绝经相关症状。

植物类药物：主要包括黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物。此类药物对于绝经相关症状的缓解安全有效。
中医药：在缓解绝经相关症状方面有一定的效果，按摩理疗、药膳、针灸及耳穴贴压等，也能起到辅助治疗的作用。
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂、可乐定、加巴喷丁等，对缓解绝经相关症状有一定的效果，但不能作为HRT的替代方案。
治疗骨质疏松的药物：包括双膦酸盐类阿伦膦酸钠、依替膦酸二钠和利塞膦酸钠，以及选择性ER调节剂。雷洛昔芬和甲状旁腺激素肽均能减少骨质疏松妇女椎体骨折的风险。

生育问题
约5%的POI患者可能自然妊娠，患者无生育要求时需避孕。在HRT的基础上进行赠卵体外受精-胚胎移植（IVF-ET），妊娠成功率与常规IVF-ET者近似。