皮肤真菌病的防止策略及治疗进展

皮肤真菌病是皮肤科常见的一大类由真菌侵及皮肤、甲板及毛发引起的皮肤感染性疾病，不仅发病率高，复发率也居高不下。真菌性皮肤病主要由三大类亲人性病原真菌所致，包括皮肤癣菌病、皮肤马拉色菌相关疾病和皮肤念珠菌病。由环境真菌（包括室内真菌和室外真菌）引起的皮肤真菌病则主要累及皮肤深层和(或)皮下组织，形成真菌性肉芽肿。由于皮肤真菌病在皮肤科门诊中占比很大，其诊疗任务相当繁重，作为皮肤专科医生有必要熟悉和掌握这类疾病的诊疗技能，特别是治疗策略。下面予以详解。
防治策略
为何皮肤真菌病的“二高”持久不下？原因就在于三大类亲人性病原真菌与我们人类关系密不可分，宿主与这些真菌长期相互作用造成了遗传易感与接触传染的交织互作，也形成了定植、感染、复发、再燃的转化变换。皮肤癣菌为一种亲角质蛋白的丝状真菌，绝大多数致病菌为红色毛癣菌，这是一种典型的亲人性癣菌，只在人际间传播和感染，其发病有很高的家庭聚集性。马拉色菌是一种嗜脂性酵母，几乎在所有健康人皮肤的皮脂溢出区均可分离到，主要引起的感染为花斑糠疹，但与其他皮肤病如马拉色菌毛囊炎、脂溢性皮炎甚至异位性皮炎、银屑病、垢着病、融合性网状乳头瘤病等的起病和(或)迁延密切相关。念珠菌更是一种最为重要的医学真菌，能引起从浅至深的几乎所有组织的广谱病变，不仅是许多健康人体内如口咽、食管、肠道、阴道等部位粘膜上的定植菌，还是一种宿主免疫力正常与否的“指示菌”。尽管该菌在皮肤上的定植率不高，但在人类身边环境的分离率却不低，其引起的皮肤及甲的感染并不少见。由于这三大类真菌就在我们的身上或体内，就在我们触手可及的环境之中，加之医患双方对其引起的浅表感染缺乏重视，规范治疗和健康防护均不到位，因此有人群和门诊的高发病率和高复发率毫不奇怪。
针对“二高”，其应对策略由此产生：正确诊断、规范治疗、有效预防。诊断正确是有效治疗的前提。目前临床上对皮肤真菌病有较多的误诊情形，特别是甲真菌病、隐匿性癣、马拉色菌毛囊炎、皮肤真菌性肉芽肿等。这主要缘于真菌实验室检查的薄弱或缺如。笔者多次呼吁在较大门诊量的皮肤科一定要具备起码的真菌镜检的能力，而在较大城市应该至少有一家辐射并服务于全市甚或周边地区的能够开展真菌培养鉴定、药敏测试、血清学和分子生物学诊断等技术的真菌实验室。
治疗规范应把握三点。一是应遵循指南。因为皮肤真菌病属常见病多发病，中外已有不少针对上述各种真菌感染的诊治指南陆续问世，而且基本保持5年左右更新一次。指南是在大量循证医学证据的基础上制定的，其有效性和安全性有着可靠的科学依据。遵循指南进行临床诊治，其犯错率一定低于仅凭个人临床经验所进行的处置。但指南也不是万能的，由于为了可控和质量保证，其诊治的各个环节均进行了严格的限定，势必不会将疾病复杂性和患者多样性考虑进去，如老人和儿童以及一些合并有系统疾患的人群一般不会被纳入观察。因此在临床实践中一定要做个体化调整。二是治疗规范。由于皮肤真菌病本身对人体的健康和生命不会造成大的伤害，故许多皮肤专科医生并未对此产生足够重视，除了多数仅凭临床而忽视实验室检查的因素外，还与治疗不规范、交待不清楚、选药不合理有关。治疗不规范主要指疗程不足或剂量不够。有调查显示大多数的足癣患者连续外用抗真菌药物的疗程不足一周，而循证医学的证据表明连续外用4周才能保证80%以上的真菌学治愈率和临床治愈率。疗程不足造成感染部位的真菌未被杀灭，皮损周边的真菌也未受影响，因此一旦治疗提前结束，真菌就会卷土重来。剂量不够主要反映在系统抗真菌治疗上，如甲真菌病、头癣、马拉色菌毛囊炎以及皮肤深层感染，由于担心口服用药的副作用，医生往往不敢足量足疗程，而频繁地嘱咐患者查验肝功，也让患者生畏，依从性差。交待不清楚主要是因为医生没有特别叮嘱治疗相关事宜，包括坚持足量足疗程用药、用药范围和时机、合并用药、可能的副反应、药物后效应、如何预防再感染等等。选药不合理则多因为没有做真菌培养和药敏试验，没有依据药敏谱选择最敏感的抗真菌药物，特别是霉菌引起的皮肤感染，此点显得尤为重要。再有就是某些特殊部位或特殊皮损状态的感染其药物剂型选择不当，造成或引起刺激反应或导致渗透不良。
有效预防对于减少再次感染十分重要。首先要积极纠正整体易感因素，如有先天免疫缺陷的患者，应注意提高自身免疫力，适当用些免疫增强剂，以便有效控制慢性皮肤粘膜念珠菌病等的复发；糖尿病患者的真菌感染较一般人更重更易迁延，应积极控制血糖，提高免疫力；HIV感染者的首发症状可以是鹅口疮，也会是突然泛发的皮肤癣菌病或加重的脂溢性皮炎，也可能先出现皮肤隐球菌病的损害，不积极抗病毒以恢复免疫效应细胞数量，真菌感染则难以祛除。其次是改善感染局部的微生态环境，使之不利于真菌的定植和感染。如足部至少保证24小时清洗一次，而且洗后要确保擦干，尤其是趾间；足汗大的患者平时要注意局部干燥和透气，频繁换洗袜子甚至鞋子，这可有效防治足癣的复发；皮肤念珠菌病大多发生在皱褶部位，注意改善局部皮肤环境与抗真菌治疗同样重要。第三是适当预防用药，如花斑糠疹的皮肤易感特质难以纠正，可在好发季节每月或每半月口服一天的唑类药物；足部和股部多汗者可定期在局部撒些抗真菌粉剂；甲真菌病治愈后也可定期在易感甲板上涂抹抗真菌擦剂；脂溢性皮炎患者更是建议经常使用抗真菌香波。最后是避免直接接触，这包括积极治疗家人所患的同样的皮肤真菌病，在游泳池、洗浴中心、足疗店等处注意个人防护，防范家里和邻里饲养的宠物对儿童皮肤的潜在威胁，注意集体生活中个体的自我保护等等。
治疗进展
近十余年皮肤真菌病的治疗无论是药物还是方法均取得了长足的进步和发展。首先在系统抗真菌药物方面，尽管仍然是伊曲康唑、特比萘芬和氟康唑唱主角，但临床医生对它们的认识不断深化，应用更加自如，方案则不断修正。如伊曲康唑治疗成人皮肤深层感染时在初期和中期每日的常规剂量建议为200mg,每日2次；甲真菌病治疗的冲击疗程不仅要考虑手还是足的感染部位，更要考虑年龄和局部营养对甲生长能力的影响，对那些预判治疗困难的病例，不仅要适当增加1-2个冲击，还要联合外用药物或局部处理。对一些泛发的或较重的浅表真菌感染，不论伊曲康唑还是特比萘芬，建议口服加外用。至于头癣，除了灰黄霉素，小孢子菌引起的白癣建议选择伊曲康唑，而毛癣菌所致的黑癣则可以先考虑特比萘芬。马拉色菌引起的相关疾病应选用唑类抗真菌药物口服，由于伊曲康唑的良好亲脂性，建议作为首选，而外用仍推荐酮康唑作为一线选择。氟康唑在皮肤科的应用范围不如伊曲康唑和特比萘芬，更多被用于诊断明确的念珠菌感染，如念珠菌性包皮龟头炎等。近些年，由一些霉菌引起的皮肤或甲的感染日渐增多，治疗困难，部分原因是病原菌对伊曲康唑和特比萘芬均不敏感甚至耐药，此时可选择伏立康唑或泊沙康唑。在外用抗真菌治疗方面，除了不断出现一些新的药物和新的剂型外，在治疗方法上也有了一些改进，如有人观察酮康唑与维甲酸类药物联合外用比单用酮康唑明显提高了花斑糠疹的治愈率，还有研究表明先用脉冲激光在甲板打孔再局部应用卢力康唑乳膏可显著提高甲真菌病的疗效。
由于科学技术的飞速发展，抗真菌药物的研发速度也在加快，新的药物和剂型层出不穷。如近些年在国内新上市的卢力康唑，其抗皮肤癣菌的体外MIC甚至优于特比萘芬，对酵母菌也有很好的抗菌活性。舍他康唑则以较高的抗念珠菌活性受到临床青睐，还有奈替芬和酮康唑组成的复方药物展现了更宽的抗菌谱和更强的抗菌力，已在临床广泛应用。作为唯一的外用甲真菌病治疗非OTC药物，阿莫罗芬甲搽剂仍有待于更多皮肤科医生的认可。在剂型方面，特比萘芬涂膜剂在完成了在中国的临床多中心验证后即将在国内上市，它治疗足癣仅需涂抹一次包裹全足并保持24小时即可，这种超短疗程的优势产品估计会很快被广大医生和患者所接受。还有一种免清洗的酮康唑泡沫剂用于治疗头面部脂溢性皮炎，也已完成国内的上市前多中心评价，不久的将来也会应用于临床。还有一些新药如硫康唑、利拉萘酯、氟曲马唑、艾迪康唑等，也会逐渐用于临床。由于浅部真菌感染的患者群十分庞大，而且新的感染者、新的复发和再燃者也不断出现，抗真菌药物的市场会越来越大，对新的药物的需求也会越来越强，但可以断言，在临床上，抗真菌的武器已足够齐备和强大，更关键的问题还是在于广大皮肤科医生对治疗策略的准确把握和治疗方法的合理应用。