​联合治疗，协同作用—有效治疗Coats病

北京协和医院眼科陈有信

Coats病多见于低龄儿童，病变不易在早期发现，确诊时多为3期以上病变。传统的激光光凝和冷冻治疗方法往往无法进行。今日上午在台北举行的第31届亚太眼科学会年会(APAO)上北京协和医院眼科的陈有信教授通过一组病例与我们分享了晚期Coats病治疗的新思路。

　　Coats病是多发生于青少年男性的一种致盲性眼底病。病变早期使用激光光凝和冷冻治疗可以封闭视网膜异常血管有效控制 出血和渗出，阻止病变进展。但由于此病多见于低龄儿童，病变不易在早期发现，确诊时多为晚期病变。当出现大泡性视网膜全脱离或虹膜新生血管导致瞳孔难以充分散大时，传统的激光光凝和冷冻治疗方法往往无法进行，这些患者面临的将是视力恶化和眼球摘除的风险。

　　Coats病的主要眼底改变表现为：异常的视网膜血管扩张、渗出和渗出性视网膜脱离。根据病情疾病被分为5期（Shield分期）：1期：仅存在血管迂曲扩张；2期：血管迂曲扩张伴渗出，其中2A：渗出未累及中心凹，2B：渗出累及中心凹；3期：出现渗出性视网膜脱离，其中3A：不完全视网膜脱离，3B：视网膜全脱离；4期：视网膜全脱离伴青光眼；5期：病变进行至终末期,包括眼痨和失明（图1）。

▲图1 Shield分期：a 早期可见典型的视网膜毛细血管扩张，无渗出。b 早期并发局部毛细血管扩张、微血管瘤样病变和脂质渗出。 c 病变进一步发展可见在视网膜周边部散布视网膜血管异常，大块视网膜下脂质渗出和渗出性视网膜脱离。d Coats病晚期可见固态脂质渗出和全视网膜脱离。

　　男孩，5岁，2009年6月首次就诊。主诉：“自幼左眼视物不见”。眼科检查：左眼光感，眼压8mmHg，左眼底视网膜广泛渗出性脱离呈窄漏斗状，大量黄白色渗出、胆固醇结晶及红色病变。诊断为Coats病3B期。陈有信教授给予患者左眼抗VEGF玻璃体腔注射，术后1个月B超显示视网膜下液明显吸收，术后6个月见左眼视网膜基本复位，渗出、出血较前吸收，黄斑区圆形病灶（图2）。眼底荧光造影(FFA)显示上方可见大片毛细血管扩张及小片无灌注区（NPA）、微血管瘤，视乳头晚期高荧光 。吲哚青绿血管造影(ICG)：圆形病灶处荧光遮蔽。2010年03月补充视网膜激光，2010年4月再次抗VEGF注射，后眼底病变稳定无进展。由于白内障形成行白内障手术，术后再次FFA+ ICG检查未见NPA及荧光渗漏，视乳头晚期高荧光。

▲图2 B超显示病例一治疗前后渗出性视网膜脱离的变化

　　男孩，7岁，于2007年11月就诊。眼科检查：右眼视力：0.01，右眼底下方视网膜异常血管病变、渗出性网脱，局部大量出血、渗出。该患者此前已经辗转在北京多家医院诊断Coats病并治疗4月，曾经尝试激光治疗无效，外院拟行冷冻、玻切、经巩膜放液术。陈有信教授给患儿抗VEGF+曲安奈德 (TA) 两次玻璃体腔注射，后视网膜下液明显吸收后，尝试激光光凝无反应，给予局部光动力治疗（PDT）治疗1次，异常血管结构大多封闭，视网膜下液进一步吸收，此后再给予普通激光光凝治疗2次。经过18个月的治疗，无需手术干预，右眼视网膜复位、渗出吸收，视力恢复到0.1（图3）。

▲图3 病例二治疗前后眼底变化，a：治疗前：下方异常血管病变、渗出性网脱，b：抗VEGF+ TA + PDT +激光治疗18个月后：视网膜复位、渗出吸收。

　　男孩，11岁，诊断Coats病，就诊时全视网膜脱离已紧贴于晶体后。激光和冷冻治疗均无法实施。陈有信教授首先为患儿行手术引流部分视网膜下液, 使脱离视网膜离开晶体，玻璃体腔隙形成后于玻璃体腔内注射抗VEGF，待视网膜下液进一步吸收后择日多次反复激光，期间辅以玻璃体腔注射药物，最终视网膜复位、渗出吸收。

　　另外陈有信教授还介绍了一组3期以上晚期Coats病联合治疗的临床资料，这些病例都有重度渗出性视网膜脱离，视力严重受损，经抗VEGF+激光+ PDT+TTT等多种手段联合治疗后都获得了很好地疗效（表1）。

▼表1 晚期Coats病联合治疗的临床资料

　　Coats病病因未明, 因此无法对因治疗。由于Coats病属少见疾患，且大多于儿童期发病，病情程度不一，无法行前瞻随机对照研究。激光治疗和冷冻治疗是目前主要的治疗手段。病变早期使用激光治疗和冷冻治疗可以封闭视网膜异常血管有效控制出血和渗出，阻止病变进展。但3期以上的Coats病患者由于视网膜下液的存在，传统的治疗方法激光光凝和冷冻治疗很难发挥效应，且反复多次的冷冻治疗本身就可加重视网膜渗漏而使视网膜脱离加重。有研究表明，Coats病患眼内VEGF呈高浓度表达，抗VEGF药物可以减少视网膜下渗出及视网膜脱离范围，减轻水肿，消退虹膜新生血管，为激光光凝、冷冻、玻璃体切割手术等其他治疗提供有利的治疗时间窗。因此玻璃体腔内注射抗VEGF药物或联合玻璃体腔内注射TA和抗VEGF药物成为晚期Coats病可以选择的一种新的治疗手段。另外，将PDT应用于Coats病的治疗也是一种新的尝试，PDT治疗黄斑区附近的血管瘤安全有效，对有渗出性视网膜脱离区的病灶仍然有效，并且较之冷冻治疗可控性更强。

　　综上所述，陈有信教授指出：对于晚期Coats病患者，抗VEGF药物、抗VEGF药物联合TA玻璃体注射、激光光凝、PDT、TTT等多种治疗手段联合使用，有助于减轻视网膜渗出、促进异常血管稳定或退化，使脱离视网膜复位，最终改善或稳定患者视力。其疗效优于任何一种单一治疗。在这里我们总结为1+1+1>3这个概念。