老年髋骨骨折应该怎么办？

“七十不留宿，八十不留饭”，这是民间广为流传的一句俗语。那这句话说的是什么意思呢？说的是，人上了岁数之后，随着年龄的增大，身体的各个器官功能逐渐下降，出门在外特别容易发生这样或那样的意外情况。常见的突发意外事件多为心脑血管方面的疾病，但也有相当多的一部分则是因跌倒而致的骨折发生，如髋部骨折。骨科医生通常会将这种老年的跌倒骨折划归为骨质疏松性的低能量脆性骨折。由于这一患者群体年龄较大，几乎都合并有多种内科疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，所以临床处理起来十分棘手，到底能否进行手术治疗确实是件挺纠结的事儿。曾经有朋友，也有患者家属举着片子来找我咨询：“这七、八十岁的老人，髋部骨折了，连留宿留饭都不敢了，还能接受手术吗？”对于这一困惑，我将自己临床工作中的一些小体会归纳总结出来，希望能够很好的解答这一问题：“老年髋部骨折患者到底该怎么办”？
一、什么是髋部骨折？
那什么是髋部骨折呢？用老百姓的话讲就是“胯折了”。骨科医生会按照骨折位置的不同，将髋部骨折细分为股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折（也叫股骨转子间骨折）。这是老年患者髋部骨折最为常见的类型。其骨折的发生原因则主要包括以下两点：1）老龄患者，骨质疏松、骨的脆性增加，易发生骨折，这是内在的因素；2）跌倒，低能量轻微的外力即可造成髋部的骨折，这就是外在的诱因。基于1990年的人口普查资料，北京地区髋部骨折发生率的流行病学研究结果显示，女性髋部骨折的发生率仅为88/10万，而男性则为97/10万，当时的发生率并不算高。但据协和医院的一项研究表明，自1990至2006的十六年间，北京地区髋部骨折发生率在50岁以上的男性中增加了1.61倍，而女性则增加了2.76倍！全世界50岁以上的人群中，大约每30秒既有一例骨质疏松性骨折的发生。世界卫生组织（WHO）预测，到2050年全球妇女的髋部骨折将有一半发生在亚洲地区。这些数据都说明，老年髋部骨折的发生率在逐年增加，而且增长速度迅猛，应该受到我们的格外关注。
二、髋部骨折的危害？
髋部发生骨折的老年患者，由于疼痛、肢体的功能障碍，往往不能下地行走，只能卧床静养。卧床时间久了，又不注重加强护理（或者是家属不太会护理），一些并发症就会接踵而来，如褥疮、坠积性肺炎、下肢静脉血栓等。这些并发症就是髋部骨折给患者带来的最大、最为严重的危害。骨折本身并不可怕，但是骨折所致的各种并发症却可以致命！许多老年病人，离世的原因并不是脑梗、也不是心梗等内科疾病，而是髋部骨折后的并发症。因此，髋部骨折在过去常被称为“人生的最后一次骨折”。其含义就是，一旦老年人发生骨折，则性命堪忧！
三、髋部骨折该怎么办？
那老年髋部骨折患者到底该怎么办呢？我首先还是要先说一下积极的手术治疗。通常来讲，有关疾病诊治的讲解性文章都会把保守治疗放在前面来说，这似乎更符合常理和治疗的原则。但是，髋部骨折的情况比较特殊，保守治疗就意味着老年患者需要长期卧床。那这长期是个什么概念呢？用老百姓常讲的一句话说，就是：“伤筋动骨一百天”！也就是要卧床静养三个月。卧床三个月，护理措施又跟不上，肺炎、褥疮等并发症一旦发生，“人生的最后一次骨折”即可致命。所以，如果老年患者的内科疾病稳定，心、肺、肾等重要脏器功能还比较满意，能够耐受手术，那么患者手术后可以早期活动、早期下地，其结果肯定是要优于保守治疗的。对于老年髋部骨折的患者，手术前的评估甚为重要，它是手术成功的保障。在后面一个段落，我将阐述髋部骨折术前评估的重要性，这里不再赘述。粗隆间骨折（转子间骨折）的手术方式多采用钢板螺钉内固定系统，或者是髓内固定系统。目前，临床中使用的PFNA髓内系统可以对骨折提供即刻的稳定性。而股骨颈骨折，常可选用水泥型或者生物型的关节假体进行髋关节置换手术，其手术效果都非常的满意。
如果患者的术前评估被认定不能耐受手术治疗，那卧床保守治疗就成为了“华山一条路”。加强患者的护理，避免骨折并发症的发生就显得尤为重要了。
四、髋部骨折患者的术前评估
还是回到文章开始的那个问题上来，老年髋部骨折患者到底该怎么办，能不能接受手术治疗呢？这就需要对患者的一般情况、身体条件、心肺情况等进行准确地评判。北京安贞医院骨科在医院麻醉科的支持与帮助下，收治了许多从外院转来的髋部骨折患者。这些患者要么心脏支架术后，要么心脏搭桥、换瓣术后，都长期服用抗凝药，心功能比较差。那些术前评估可以耐受手术的患者，手术效果均非常满意，手术治疗大大改善了老年髋部骨折患者的生活质量。在我印象中，安贞医院骨科收治年龄最大的髋部骨折患者为99岁10月12天。附：下方为安贞医院麻醉科的手术风险评估表（部分）。

外科手术的危险程度
临床风险

高风险中等风险次要风险
心功能差心功能好心功能差心功能好
高危(心脏事件发生率35%)
中危(心脏事件发生率31%，<5%)
低危(心脏事件发生率<1%)
取消或
延缓手术进一步检查进一步检查进一步检查不需检查可手术
取消或进一步检查不需检查可手术不需检查可手术不需检查可手术
延缓手术
取消或可能检查不需检查可手术不需检查可手术不需检查可手术
延缓手术

五、髋部骨折的术后治疗
老年髋部骨折患者在手术后还需要有哪些后续治疗呢？最为重要的一点就是抗骨质疏松的治疗。抗骨质疏松的治疗不是一蹴而就的，更不是一朝一夕的，它应该是一个长期坚持的治疗措施，如同内科疾病的高血压、冠心病一样。有的患者常常会有一种错误的认识，认为反正自己也已经骨折了，骨质疏松也治不好，再治疗也没用。这种观点需要纠正，治疗骨质疏松的目的是防止骨折的发生，尤其是对那些已经历髋部骨折的患者更需防止再次骨折的发生。骨质疏松的治疗指南是以钙剂和活性D为基础，同时加用抗骨质疏松的药物，如双磷酸盐、降钙素等，这一问题我将在骨质疏松的文章里进行讲解。最后，对于老年髋部骨折患者，还有一点非常重要，必须强调，就是防止跌倒的发生。记得有一张国外的宣传海报是这样写的：“NoFalls,NoFractures-没有跌倒，就没有骨折！”
总之，老年髋部骨折患者，由于年龄较大，内科合并症较多，手术风险肯定会相应增加。因此，手术前的综合评估尤为重要，它是手术成功的保障。如果术前评估能够耐受手术，那么老年髋部骨折患者该怎么办呢？答案就是手术治疗。手术后患者的生活质量会显著改善，这也就应了那句话：最美夕阳红！