聚焦美国高血压新指南，借鉴但不盲从

原创 2017-11-15 陈鲁原 鲁原心论坛
在AHA2017学术年会上，AHA公布了新版美国高血压指南。由AHA、ACC主导，其他九个学术组织所制定的文件是全面的，包括预防、检测、评估和管理成人高血压。这些学会在2014年创建了一个21人的写作组，并设立了一个独立的证据审查委员会，回顾了近1000项的临床研究。新版美国高血压指南写作委员会主席Paul K.Whelton教授认为此次指南更新有几个“新”，分别是：新定义、新降压门槛、降压新目标值和测量“新方法”。

1. 高血压定义的修改和影响
高血压新定义： 被定义为≥130/80 mmHg。 之前的高血压前期（120-139/80-89 mmHg）这一定义被删除了。
130-139/80-89 mmHg为1级高血压。≥140/90 mmHg为2级高血压。
Whelton认为，这一定义体现了早期干预的重要性，在130/80 mmHg就开始干预可以预防更多的高血压并发症。 他说，与正常血压的人相比，血压超过130/80 mmHg，其心血管风险就已经加倍了。诊断为高血压是“黄牌警告”，但并不意味着一定要吃药，而是可以通过生活方式干预降低危险。
Whelton说，根据JNC7诊断标准，有31.9%的美国人是高血压，接受药物治疗的患者是34.3%，而根据2017指南，有高血压的人将增加至45.6%，虽然多诊断了13.7%的高血压，接受药物治疗的患者仅增加至36.2%。
有美国学者认为，新的血压分类会使美国医生在治疗高血压方面更加积极进取。

争议：
长期以来，欧洲和中国的一些专家对美国既往指南仅根据血压水平指导治疗是有看法的。牵牛要牵牛鼻子，降压是基础、是根本，固然不错，但高血压还是不是一个临床的心血管综合征？
高血压的定义是人为的，不是永恒的。但高血压定义的修订是一件“惊天动地的”大事。没有多个大规模临床研究的反复论证，没有被多数学术团体和卫生经济学研究所认可，这种改动恐怕会留下遗患。高血压的定义虽然是人为的，关键是要符介目前阶段的防治水平和能力。

2. 药物治疗新“门槛”
指南在处理决策时纳入AHA / ACC风险计算器。指南建议，如果一个人有冠心病和脑卒中，或10年动脉粥样硬化性心血管病风险≥10%，血压≥130/80 mmHg时就应考虑应用降压药物。如果没有冠心病和脑卒中，而且10年动脉粥样硬化性心血管病风险<10%，起始用药的门槛是≥140/90 mmHg。
根据2017新指南，有9.4%的患者将被建议接受高血压的非药物干预。当一名患者被告他患了高血压，但因心血管病风险不大不用吃药，坚持良好的生活方式就可以了。这或许符合美国的国情，但我们知道美国居民坚持体育锻炼人数的比例并不使人乐观，肥胖人群也居世界前列。

3.血压目标值的修改和影响
降压治疗新目标
对于已确诊高血压的人，如果有心血管病或10年心血管病危险≥10%，降压目标是130/80 mmHg；如果10年心血管病危险小于10%，把血压降至130/80 mmHg以下也是合理的。稳定性冠心病、糖尿病、心力衰竭、慢性肾病和脑卒中（非急性期）患者的降压靶目标值全部为130/80 mmHg
无论是特定的并存病的人，还是那些没有额外心血管危险标志的高血压患者，新指南认为<130mmHg的同样的目标可能是合理的。这种一刀切的做法显然是不符合个体化治疗的。就合并糖尿病而言，有的患者病程短和年轻，有的病程长、年纪大并有心血管疾病。又比如慢性肾脏病，有的伴有蛋白尿，有的没有蛋白尿，肾脏功能受损的程度也不同。所有的患者都同样受益于强化降压治疗吗？是以降压达标为指引的抗高血压策略，还是以靶器官保护为指引的抗高血压策略？此外，病人是否愿意像SPRINT研究那样平均服用三种降压药物来减少心血管事件的风险是个问题。正如JNC-8委员会联合主席、爱荷华大学的Paul James所说：“对某些人来说，这是正确的；对其他人来说，这是不必要的”。
指南的的目的是提供建议，允许临床医生对个别病人量身定制治疗。“科学总是伴随着艺术的（There’s always that art along with the science）”。不过从另一方面讲，简化了的血压目标值更易于推广、实施。

影响：
新指南公布后，未达标的患者大幅增加。根据JNC7，有39%的患者未达标；而根据2017新指南，将会有53.4%的人未达标。
降压目标值的确定，是根据不同国家的国情制定的，同时存在学术之争。有中国专家认为，经我们积极努力之后，当我国的血压达标率也接近美国的水平，也可以进一步降低血压达标值。

4. 关于老年患者的目标血压

2017版指南称，对于能自己活动的、一般状况良好的≧65岁老年人降压目标是130 mmHg，但如果是有多种疾病并存和预期寿命有限，可根据临床情况决定降压治疗和目标值。 Whelton说，目前有大量的研究纳入了老年人，这些研究发现，强化降压治疗明显降低了心血管病风险，但没有增加跌倒和体位性低血压风险。
争议：
HYVET研究事后分析认为：无论高龄老年高血压患者是否衰弱，降压治疗预防卒中、心血管事件以及死亡的疗效相似。从HYVET研究衰弱（FI）值分布情况看，≥0.45的太少，应该不足100人，即使加上0.4-0.45之间的患者，也不会超过150人，在2600多例衰弱评估患者中占的比例太少。SPRINT研究虽然预设了75岁以上的亚组，但大部分老年人的虚弱指数仅为0.2左右。
就在今年1月，美国内科医师学会（ACP）和美国家庭医师协会（AAFP）联合发布了老年高血压患者降压目标的指南。该指南指出：高质量证据表明，老年患者的降压目标值<150/90mmHg，可以降低死亡、卒中和心脏事件的风险。中等质量证据表明，对于有卒中或短暂性脑缺血发作史的老年患者，收缩压（SBP）降至130-140mmHg时，相比更高的目标值，卒中复发风险降低。对于一些高心血管风险的患者，SBP<140mmHg是一个合理的目标。
还没有试验来评估多种合并症患者和不同降压目标值的相关性。很多研究会排除有多种合并症的患者，例如糖尿病、使用胰岛素、近期发生过冠脉事件、心衰、慢性肾病等。大多数研究也会在标准里排除掉痴呆或功能状态减退的患者。有观点认为，对于那些高疾病负担、而且寿命有限的老年患者，“临床判断，病人的选择和以医疗团队为基础，来评估降压的风险/效益，作出选择降压药物的强度的决定是合理的”。
显然，新指南写作委员会也注意到了这一点。“如果是有多种疾病并存和预期寿命有限，可根据临床情况决定降压治疗和目标值。”，这是极为明智的表述。

5.SPRINT研究的结果对指南影响巨大
SBP的目标值，为什么不是SPRINT研究强调的<120mmHg而是<130mmHg？留下了120-130mmHg这样一个中间地带。委员会也承认SPRINT研究采用的血压测量方法不同于临床的一般方法，认为在等待更多随机证据的前提下，确定高于120毫米汞柱但小于130毫米汞柱的中间目标是可取的，因为在安全性和有效性之间取得了适当的平衡。我们知道诊室内自动血压测量方法获取的血压目标值，往往比医生或护士测量的血压要低平均10 mmHg左右，130 mmHg这样的一个目标值，似乎是说得过去的。较低的治疗目标也适用于老年人（65岁以上），SPRINT研究的75岁及以上老年患者的亚组分析，对写作委员会成员的影响，起了很大作用。
SPRINT研究强化降低收缩压，但多数中青年高血压人群属于收缩-舒张期高血压或单纯舒张期高血压。血压降得越低越好是指DBP越低越好还是SBP越低越好？或者是收缩-舒张压越低越好？SPRINT研究既没有解决IDH的目标血压，也没有解决舒张压偏低的ISH的目标血压。
SPRINT研究是由美国国家心肺血液研究所(NHLBI)、美国国立卫生研究院(NIH)等机构资助，是迄今为止美国最大的高血压临床研究项目。美国AHJA/ACC主要依据该研究来修改高血压定义和制定高血压目标值是可以理解的，也是指导美国医生的本国指南，但SPRINT研究能够左右一部指南，还是使不少人吃惊。