颅颈交界篇（一）------我的历程和思考

题记 

《 神经外科医生做脊柱》发表以后，反响比较热烈，无论是圈内还是圈外。其实发这个的目的不是秀一个技术，我更想是讲述一些故事。因为我们这一代国内的神经外科医生做脊柱工作，每个人的经历、渊源都不相同，不像传统的脑外伤、脑血管、颅底等等，这些领域基本上在每个医院，神经外科医生的成长都是代代相传，水道渠成。而我们，不同的人，可能有不同的故事，我想讲述一些，能够给各位看官一些借鉴和启示，是为补充的题记。

 我1995年开始读神经外科的研究生时接触脊柱脊髓，那时主要就是髓内外的肿瘤。开脊髓的髓内肿瘤，认为是最高境界了。真正接触脊柱的理论，是2006年夏天，到北京参加了菅凤增教授的脊柱培训班，（好像是菅主任的第二届班）那时菅教授的团队也年轻，国内神经脊柱的班也不像现在这么多。主要学习了内固定的理论和操作，颈椎病腰椎病的基本知识，学习班时间不长，却受益非浅，感谢菅主任带我入门。

2009年，中山医院送我出国学习，我当时联系了Michael Y. Wang，是因为他写过非常多的脊柱文章，真正的高产，我看过他的很多文章，印象深刻。他毕业于斯坦福，聪明勤奋，精力旺盛。他是一个华裔，可能因为这个原因，对我充满热情，但按美国人的思路，没见过面，不了解我的情况下，需要一个人推荐。他E-mail对我说“我在中国，只认识一个神经外科教授 Yin Mao,你能否让他推荐你一下”。非常感谢毛颖教授当时给我写了一封热情洋溢的推荐信，于是，我成了他在中国最早的学生，每天跟着他出入手术室，神经外科每天有6、7个房间同时开各种脊柱的手术，脊柱手术量要占神经外科手术总量的一半以上（不知道我们何时在这方面和人家在同一水平交流，估计要2代人的努力）。我在震撼的同时也得以系统的补充了脊柱方面的知识。Michael 现在国内也跑的多了。Miami火红的凤凰树、笔直的椰子林、洁白的海滩、热情的南美人，现在想起，还是比较怀念……

闲聊至此，言归正传——颅颈交界篇

很久以前     

在早期，颅颈交界区腹侧的病变（在中国主要是畸形）是有挑战的。通常是先牵引，牵开了后路固定融合；牵不开，经口腔切齿状突，然后再做后路固定融合。这些过程，复杂而充满风险。所以很多单位都不做，包括一些大的医院。我们也做过一些经口的手术，不多，效果还不错，但主要是术后呼吸道、进食管理麻烦，病人比较痛苦。记得那时和兄弟科室还合作做过一例齿突切了以后，在前路直接在斜坡和颈2椎体上上了钢板固定。那时做的比较初期，不成熟，后来病人也失访了。最新一期World Neurosurgery 上有一篇文献关于前路切除固定的，有兴趣可以阅读一下。

第一例病人的影像资料

 值得注意的是，这个患者在齿突切除以后，没有后路做固定，但至今已经7年了，稳定性很好，虽然似乎颈2稍微有点后凸，但近几年的随访已经不变化了，患者生活工作的也很好。这个问题不在这儿讨论，怕看官拍砖，哈哈。

 我一直强调，这个术式好，不仅仅是因为用了内镜，可以近距离观察；更为重要的是它的手术切口和操作范围是在软腭以上，是在鼻咽部，所以术后患者没有气道梗阻和不能进食的问题，恢复快；而且由于没有切软腭，后期构音障碍和吞咽问题也不存在，由于操作位置高，也非常适合齿突高的患者。现在，虽然我们有了后路的固定复位，但在中山，我们仍然坚持有选择的做，合理规划手术方案。而且，这些年，我们还在细节上不断的改进。

2010年，我看了菅主任在Neurosurgery上的那篇重要文章，虽然学界有不同的声音，但是我感觉这是个方向。紧接着Johns Hopkins 的Gokaslan的文章，虽然方法不尽相同，但思路一样，更加坚定了我的信念。2011年在西宁开第一届神经脊柱大会（那时参会的人还不是很多），菅主任让我去讲讲前路内镜手术，我在会上却是学习了很多。回中山，我决定做，其原因很简单，我深刻的认识到：仅仅会做前路，虽然在技术手段上新，但它只是技术，是一条腿走路，要想从技术上升到学术，必须前后都能做，对不同的病人可以有更合理的选择，这就上升到学术，是2条腿走路。      

我的第一个复位的病人选择了一个患者，先做了前路的齿突切除，在做后路固定时，做了复位的动作，由于前方的结构已经摧毁，术中很容易达到了，而且术后的疗效和复查的影像学资料完美。由于这是世界上第一次将这2种技术结合使用，很快这一术式就在JNS（美国脊柱杂志）上发表了。

 现在，我们中山医院有了O-arm,使得术中就能得到比较好的复位图像，更是上了一个台阶。至于前路、后路手术如何选择，这里我不讨论，留待以后的专业论文上说吧，这里仅仅是口述历史。

感悟 ：    

颅颈交界区腹侧的病变的处理，在中山医院，从无到有，从有到建立较为一个完整体系，我有2个比较深的体会：     

一是内因：学习继承，思辨发扬：向文献学习，向先行者学习。我在做这个工作之前，阅读了不下200篇文献，有些甚至是上世纪5、60年代的文献，对不同的手术起源转承都了解了，就能理性正确的看待它。当碰到不同的做法时，善于发现其优点，而不是否定，学习了再选择性地接受发扬。     

 二是外因：良性竞争，合作共赢：中山医院在上医的附属医院中，就像一个温文尔雅的长者，不紧不慢，不偏激，不浮夸。无论外面怎么世事变幻，她总是静静的伫立在医科大学的门口。中山人亦如此，宽厚包容。我们做脊柱，兄弟科室主流是接受和支持。在很多很多时候，我是向他们学习，在我碰到问题时，也能得到帮助。他们的经验和认识，是我们共同的宝贵财富。同时我们自身也要有料，我们不能只是做一个分享者，还要做一个贡献者。我们把我们的理念贡献出来，大家分享。这样对脊柱这个学科的发展，对每个科室都是提高。说到底，脊柱学科应该是一个单独的亚专学科，两个科室都与其相关。不在于哪个科去做，而在于做的人要经过系统的专门培训。