头颈部静脉畸形的诊断与治疗 (原创)

静脉畸形（venous malformation）过去称为海绵状血管瘤（cavernous hemangiomas），是最常见的低流速脉管畸形，由大小不等的扩张静脉构成，病变与身体成比例生长，终身渐近发展，不会自行消退。静脉畸形的发病率约为1∶5000～10 000，约40％发生于头颈部，绝大多数为散发性，以口腔、气道和肌肉内多见。不仅影响面容，还可并发疼痛、溃疡、出血或压迫、侵及邻近组织结构，继之影响语言、吞咽和呼吸功能，甚至有出血窒息死亡的危险。 

（1）病因和发病机制

静脉畸形属于发育畸形而非真性肿瘤，其病因和发病机制尚不清楚，推测系静脉系统发育缺陷所致。在一些伴静脉畸形的综合征患者（如蓝色橡皮泡痣综合征）以及多发性皮肤黏膜静脉畸形患者中，发现TIE2受体突变。家族性静脉畸形临床罕见，属于常染色体显性遗传，与9P位点突变有关。进一步研究发现，在许多单发性或多发性静脉畸形中，存在促血管生成素受体TEK体细胞突变。该突变导致TIE2受体功能丧失，其他血管生长因子如βTGF和βFGF表达上调，导致病变不断加重。

在一些静脉畸形病变中，发现神经细胞数量显著增多，但其具体作用如何，有待进一步研究。此外，最近发现，肌内静脉畸形高表达基质金属蛋白酶9（MMP-9），提示静脉畸形在因流体静压力增加而缓慢扩张的同时，可能呈现浸润性生长和血管生成的特性。静脉畸形病变高表达黄体酮受体，或许是病变在体内激素水平改变时快速增大的原因之一。

（2）临床表现

静脉畸形的发生部位可表浅，也可深在；可单发，也可多发。好发于颊、颈、眼睑、唇、舌、软腭、咽旁或口底。位置深浅不一，如位置较深，则皮肤或黏膜颜色正常；表浅病损则呈现蓝色或深紫色。其边界不清，扪之柔软，可被压缩，有时可扪及静脉石。当患儿哭闹或头低于心脏平面时，病损区明显充血膨大；恢复正常位置后，肿胀随之缩小，恢复原状，称为体位移动试验阳性。

静脉畸形多在出生时发现，病损体积不大时，一般无自觉症状。如继续发展、增大，可引起颜面、唇、舌等畸形及功能障碍。如遇外伤、继发感染、突然内出血或体内激素水平改变，则可引起疼痛、肿胀、甚至出血。发生于咽旁、舌根、软腭的静脉畸形，可伴有吞咽、语言及呼吸功能障碍。

静脉畸形可发生于肌组织内（如颞肌、咬肌、舌肌），称为肌内血管瘤或更准确地应称为肌内静脉畸形(intramuscular venous malformations)。这种畸形大部分位于肌肉之间，可自受累肌肉延伸到周围组织中。虽然在组织学上与静脉畸形相同，但具有与非肌内静脉畸形完全不同的临床表现。多在20或30岁时发现，偶尔更早或更晚出现。表现为渐进生长的可触知的肌肉肿块，伴或不伴疼痛。有充分的理由可认为肌内静脉畸形实际上属于微静脉－静脉畸形，动脉造影时可见明显增粗的流入动脉。有些则发生于面部解剖间隙，如翼腭窝、颞下窝等处，早期不易被发现。当头低于心脏平面时，血液迅速充盈于病变血窦内，致相应部位膨隆，肿块明显可见。

静脉畸形也可发生于骨内，以下颌骨最为常见，其次是上颌骨、鼻骨、顶骨和额骨。Sadowsky等将累及上、下颌骨的病变称为“中心性血管瘤”。下颌骨病变通常表现为无痛、生长缓慢的肿块，由于牙龈出血和（或）颊侧骨皮质膨胀、骨质变薄，可见受累牙松动、间隙扩大。颌骨内静脉畸形（intraosses venous malformations）的首发体征可能是拔牙后大出血，进一步X线检查，可发现皂泡样或蜂窝状骨改变；除直接骨内受累外，还可表现为骨肥大和（或）变形，可由机械、生理和发育因素造成，软组织肥厚也较常见，尤其在病变弥漫者。显微镜下可见骨组织间有大量出血扩张的静脉。

影像学表现：超声检查可以初步鉴别静脉畸形和其他软组织血管性肿瘤以及高流速动静脉畸形。静脉畸形的超声灰阶声像图通常表现为边界清晰、形态不规则的不均匀内部回声。如果病变以扩张的静脉为主，超声显示其静脉管腔呈囊腔状低回声，可被压缩。若以静脉管壁细胞为主，病变组织回声增多，可压缩性大为降低。静脉石呈强回声、伴声影。彩色多普勒以及频谱波形分析可以显示病变内血流速度较慢，周围的动脉流量正常且阻力指数较高。超声的局限性在于不能有效地显示位置较深的病变，而且当病变为骨骼遮挡时，超声也不能显示。位置深在的静脉畸形进行硬化剂治疗时，超声还能帮助穿刺定位指引。硬化剂注射后，超声还能发现病变中不可压缩的血栓回声，以判断静脉畸形是否存在尚未栓塞的部分，并帮助在不同的点上再次进行治疗。无痛、无创是超声检查的最大优势。

面颈部静脉畸形临床及X线平片检查常发现静脉石。病变有时累及颌骨或完全位于颌骨内，X线检查示颌骨骨质呈肥皂泡样或蜂房状低密度影像。

磁共振（MRI）是确诊静脉畸形范围和辅助制订治疗方案的首选影像学检查手段，或称为金标准。静脉畸形在MRI T1加权像上表现为中等信号强度的实体团块，T2加权像上呈高信号、均匀的团块影。大面积静脉畸形常伴有静脉石，结石在CT上显示较好，为散在的高密度钙化影；在MRI上表现为T1加权像及T2加权像上的低信号区。

在T2加权像上，静脉畸形的局限性病变可形成“静脉湖”的征象，具有瘤腔造影的表现效果。但MRI断面影像可避免组织重叠，并可显示病变与深层结构的关系，故在显示病变范围和与正常组织关系方面明显优于瘤腔造影。MRI的这种表现，可为临床上进行注射硬化剂治疗提供指导作用。头颈部大面积的静脉畸形有向深层侵入、沿筋膜层扩展的倾向，MRI可以显示病变范围及与周围结构的关系，其中尤以T2加权像（压脂像）的显示为优。CT可以很好地显示静脉畸形中的静脉石，但病变本身无明显强化，难以显示病变与周围组织的关系。 

近年来，64层螺旋CT血管造影（CTA）结合仿真内镜技术（virtual endoscopy，VE）的应用与发展，为患者提供了一种无创性血管检查方法，在静脉畸形的诊断方面具有一定优点。可多角度、立体显示病变的范围，血供特点，与邻近血管、肌、骨等结构的关系等），不仅减少了患者在检查中所承受的痛苦，而且使临床医师对病变的诊断更准确、更迅速。

 （3）诊断与鉴别诊断

根据病史、临床表现及影像学特点，静脉畸形大多易于诊断。发生于表浅部位的静脉畸形通过临床检查容易确诊，而位于面颈深部者，仅凭临床检查有时难以做出正确诊断，需借助穿刺检查或影像学检查（B超、MRI、MRA等）辅助诊断。穿刺时可抽出暗红色静脉血，放置一段后可凝固，是最可靠的临床诊断指征。彩色多普勒超声、MRI对深部静脉畸形的诊断有很大帮助，尤其MRI T2 加权像，诊断静脉畸形具有独特的优势，能够清晰显示病变的范围，对治疗计划的制定具有指导意义。与MRI 相比，CT 在诊断静脉畸形方面无明显优势。

根据回流静脉的影像学特点，静脉畸形分为4型：Ⅰ型无明显回流静脉，Ⅱ型回流静脉正常，Ⅲ型回流静脉增粗，Ⅳ型回流静脉扩张。此分类法对静脉畸形治疗计划的制定及治疗过程中并发症的预防具有重要参考价值，临床上以Ⅰ、Ⅱ型静脉畸形占绝大多数。

图1.静脉畸形的影像学分类

Puig S, Casati B, Staudenherz A, Paya K. Vascular low-flow malformations in children: current concepts for classification, diagnosis and therapy. Eur J Radiol,2005,53(1):35-45.

组织深部的静脉畸形需与血管瘤进行鉴别，尤其在婴幼儿患者。在极少数情况下，血管瘤可与静脉畸形或动静脉畸形在同一部位或不同部位出现，增加了鉴别诊断的难度。发生于腭部的静脉畸形，常表现为黏膜深部的蓝色肿块，与该部位的黏液表皮样癌表现类似，需予注意。穿刺抽出暗红色静脉血，可资鉴别。静脉畸形还需与颈静脉扩张症和鳃裂囊肿进行鉴别。

（4）治疗

静脉畸形的治疗方法包括保守治疗如抬高头位（head of bed elevation）和压迫治疗、手术治疗、硬化剂治疗、激光治疗、冷冻治疗、电凝治疗、电化学治疗等，所有这些方法都有优缺点。冷冻、电凝治疗可使皮肤、黏膜遗留瘢痕且治疗效果欠佳，所以目前临床已很少应用。由于治疗方法多种多样，而患者的表现各不相同，因此建议由多个相关学科组成治疗小组，对复杂患者施行多学科治疗。

保守治疗主要适于小的、孤立、无症状的静脉畸形的处理，以及控制以其他方法治疗的大型病变的生长和症状。抬高头位对于降低能导致畸形膨胀的流体静压力十分重要，对于减轻呼吸道阻塞症状、肿胀和疼痛也有一定作用。其他有益的保守治疗措施还有局部压迫、抗感染、止痛等。

 硬化剂治疗（sclerotherapy）系通过注射硬化剂去除异常静脉，传统上使用对血管内皮细胞具有化学刺激的液体硬化剂，随即形成血栓，静脉最终转变为纤维条索，然后消失。硬化剂治疗现已取代手术治疗，成为当今静脉畸形的主流治疗手段，可作为单一的治疗方法，亦可与手术、激光等联合应用。对于大范围病变，硬化剂注射的次数多，治疗后复发的机会较大，其治疗的目标是控制病变，改善外形和功能。文献报道的硬化剂包括5％鱼肝油酸钠、十四烷基硫酸钠、乙醇胺油酸酯、玉米醇溶蛋白（ethiblock）、高渗盐水、泛影酸、高渗葡萄糖、四环素、OK-432等，目前常用的硬化剂为平阳霉素、无水乙醇、聚桂醇（聚多卡醇）等。硬化剂的选择取决于医师的经验和偏爱，以及病变的部位、范围和类型。

激光治疗适用于治疗皮肤与口腔黏膜浅表的静脉畸形，常用Nd:YAG激光，也可采用KTP激光。Nd:YAG激光波长为1064nm，为红外线段之不可见光，可通过较细的光导纤维传送，到达口腔、咽喉部任何部位，其主要机制是病变内血红蛋白吸收激光能量，局部产生高温，产生凝固效应，组织立即皱缩。血管内和经皮方式已使激光治疗的范围扩展到许多其他静脉畸形。

多数情况下，手术治疗只是辅助治疗方法，主要目的是改善面形和功能。局限型、非美观部位的静脉畸形可采用手术切除；范围广泛时，可在注射硬化剂后行部分切除，以矫正外形。术前宜作病变造影或MRI(MRA)检查，以充分了解病变范围及侧支循环，供手术设计参考。要充分估计失血量并采取相应措施，避免出现不可挽回的损失。病变切除后较大的组织缺损，可用植皮或皮瓣修复。巨大静脉畸形无水乙醇硬化治疗后，患者面部皮肤松弛，影响美观，可行手术治疗，将多余组织切除，以改善面部形态，术中亦可对残存病变行激光治疗。由于前期的硬化治疗，静脉畸形的回流静脉及病变腔闭塞，术中出血会明显减少，但由于组织内瘢痕的形成，神经及知名血管的解剖会更为困难，术者术前应有充分估计。

除以上方法外，也有学者尝试采用高频电凝和铜针栓塞治疗静脉畸形，取得良好疗效。

大面积静脉畸形因其范围广，累及多层组织（皮肤、黏膜、肌）和重要组织结构（大血管、神经），是临床上的治疗难题，目前主张采用多种方法的综合治疗，治疗过程中注意保持患者上呼吸道通畅。

附：体位移动试验直立体位时，病变表现不明显。当用力低头、头位处于心脏水平以下时，由于局部静脉回流不畅，静脉血大量滞留于病变部位，致使病变充血膨大。当逐步回复到直立体位时，病变迅速或缓慢缩小，恢复到原状，此称为体位移动试验阳性。是静脉畸形最典型的临床表现（Venous malformations swell when the area involved is lowered below the level of the heart-a dependent position）。

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