乙肝病毒母婴传播机制和阻断措施

7月28日是世界卫生组织确定的第七个“世界肝炎日”，今年的宣传主题是“爱肝护肝、享受健康”。

乙型病毒性肝炎是影响人类健康的最主要的3类传染病之一，主要经血液、性接触及母婴传播。如何阻断母婴传播，改善新生儿健康，是目前社会关注的重点。随着全国各地预防乙型肝炎母婴传播工作的开展，全国HBV母婴传播率明显下降，但预防母婴传播工作仍面临着许多新的问题与巨大挑战。在第十三届林巧稚妇产科学论坛（原华润会议）上，首都医科大学附属北京佑安医院的孙丽君教授就“乙型肝炎的母婴阻断”方面的问题与大家分享了HBV母婴传播的阻断措施。

（一）HBV母婴传播的途径及影响因素

HBV母婴传播的途径有：

1.宫内感染：宫内感染主要发生在孕晚期。胎儿宫内感染的机制包括：孕早期胎盘屏障还没完全形成时，HBV直接感染胎儿；HBV通过感染胎盘屏障，在胎儿肝内定位和复制造成母婴间传播；当胎盘出现炎症、外伤、胎盘屏障受到破坏时，母体血液中的HBV可能经破坏的胎盘渗漏给胎儿；经外周血单核细胞传播给胎儿。

2.分娩期感染：由于HBsAg阳性产妇产程中的血液、羊水、尿液、阴道分泌物均含有HBV，新生儿皮肤、黏膜接触这些体液而感染。此外，子宫收缩时胎盘绒毛毛细血管破裂，致少量被感染的母血渗入胎儿血循环，可造成新生儿的产时感染。产程延长可能增加感染概率。关于HBV感染母亲及其婴儿的研究显示，新生儿胃内容物HBsAg检出率为95％，乳汁检出率为20％，脐血检出率为50％，羊水检出率为33％。

3.产后传播：婴儿每天进食大量母乳，且进食时期长达数月，一旦消化道黏膜有小的损伤，HBV可通过破损处进入血循环，就可能感染HBV。对婴儿进行乙型肝炎免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗联合免疫，可阻断母乳传播。但对于HBeAg和HBV-DNA均阳性的母亲所生的婴儿，联合免疫仍有5％-10％的失败率。

HBV母婴垂直传播的诸多危险因素中，最关键的是HBV在母体内复制的活跃程度，其中孕妇血清HBVDNA和HBeAg阳性是HBV母婴垂直传播的高危因素。有学者认为，血清HBeAg阳性是病毒复制的间接指标，HBVDNA阳性是病毒复制的直接指标，更能反映病毒在体内的复制程度，同时也比HBeAg更能反映病原体的高传染性。HBeAg阳性的HBV感染孕妇所生婴儿，脐血HBsAg阳性率可达90％，而HBeAg阴性的HBV感染孕妇所生婴儿，脐血HBsAg阳性率为30％-40％。其差别的主要原因是HBeAg阳性HBV感染者，血清HBVDNA载量明显高于HBeAg阴性HBV感染者。孕妇妊娠期使用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)和肝功能状况与孕妇本身的HBV感染状态相关，所以二者是HBV母婴传播的混杂因素；孕妇年龄、先兆流产、先兆早产、胎膜早破、分娩方式、新生儿体质量、性别与HBV感染状态无关，也与HBV母婴垂直传播无关。

（二）HBV母婴传播的阻断措施

1．HBV产前准备及筛查中华医学会妇产科学分会产科学组2015年制定的《乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南》明确指出，所有孕妇均需产前筛查乙型肝炎血清学标志物。慢性HBV感染妇女计划妊娠前，首先应由专业医师评估其肝功能：若肝功能始终正常，可正常妊娠；若肝功能异常，经治疗恢复正常，且停药6个月以上复查肝功能仍正常者，则可妊娠。另外，孕前及产前查HBeAg和HBVDNA载量以判断母婴传播的风险，必要时转诊至传染病专科接受相应的诊疗服务。孕产妇注射乙型肝炎免疫球蛋白没有预防母婴传播的作用。为了避免HBV母婴传播的风险，HBV感染的妇女孕期应尽量避免进行产科有创操作及检查。

健康宣教是育龄期HBsAg阳性妇女能否成功阻断母婴垂直感染的关键。孕妇在首次产前检查时接受HBV产前筛查，对于备孕或已妊娠女性进行乙型肝炎有关科普知识宣教，向患者解释在早孕期和晚孕期使用抗病毒药物治疗的可能性、药物选择间题、预防措施及母乳喂养的利弊，与孕妇协商合理的分娩方式，并制订计划，从而提高依从性，有利于母婴阻断的实施。

2．乙型肝炎疫苗接种联合乙型肝炎免疫球蛋白注射所有乙型肝炎病毒表面抗原阳性的孕产妇所生的新生儿，均应按照《预防接种规范》中新生儿乙型肝炎疫苗免疫程序，完成3剂次乙型肝炎疫苗接种。有条件的地区，在完成第3剂次乙型肝炎疫苗接种后1-6个月，即儿童7个月龄至1周岁期间，可进行乙型肝炎病毒感染血清学标志物（两对半）检测，判断免疫效果。

所有乙型肝炎病毒表面抗原阳性的孕产妇所生的新生儿，均应于出生后24小时内（最好是12小时内，越早越好）注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)100U。注射方法为肌内注射。其中需要注意，HBIG必须与乙型肝炎疫苗的注射部位不同，也不可与乙型肝炎疫苗吸入同一注射器内注射。

对于HBsAg阳性母亲所生的儿童：

乙肝疫苗与HBIG联合免疫阻断HBV母婴传播的效果优于单独接种乙型肝炎疫苗。

但接种3剂次10μg乙肝疫苗（重组酵母乙肝疫苗）未联合HBIG免疫也能取得相同的保护效果，接种5μg乙肝疫苗（重组酵母乙肝疫苗）的儿童，尤其是母亲HBsAg和HBeAg双阳性的儿童，与HBIG联合免疫效果更好，这说明低剂量疫苗联合HBIG的使用很有必要。

孕妇HBsAg阳性、HBeAg阴性或孕妇HBsAg阳性、HBeAg阳性时，新生儿出生后肌内注射乙肝疫苗并注射HBIG100U与200U相比，其母婴阻断效果差异无统计学意义。提示当乙肝疫苗剂量达到10μg以上时，HBIG的作用就不明显。

有的学者认为20μgHepB联合HBIG方案阻断HBV母婴传播的效果优于10μg乙肝疫苗联合HBIG方案，主要不是提高了母婴阻断率，而是产生了更高的抗体滴度。尽管研究发现乙肝疫苗联合HBIG有很高的母婴阻断率，但目前母婴阻断率主要是基于实验研究数据得出，在某种程度上可能会高估阻断成功。

参考文献略

来源：妇产科网