尿石症阶梯式治疗方案

尿石症是泌尿外科的常见病、多发病。尿石症的防治以保护肾功能为首要目的,尽量祛除结石、治疗并发症、明确病因,预防复发。为了更好地提高尿石症中西医结合诊治水平,依据《吴阶平泌尿外科学》、国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》,《尿石症诊断治疗指南》，结合我院实际，制定了“排石-碎石-取石阶梯式”中西医结合诊疗方案。
一、治疗目的：去除结石,解除炎症梗阻,保护肾脏功能,尽可能找到并解除病因。根据每个病人的全身情况、结石大小、结石成分、有无梗阻、感染、积水、肾功能损害程度以及结石复发趋势等,制定方案。
二、阶梯一、中西医结合排石
适应症：⑴结石直径小于等于0.6cm。
⑵结石表面光滑。
⑶结石以下尿路无梗阻。
⑷结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。
⑸特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法。
⑹经皮肾镜、输尿管镜碎石及SWL术后的协助治疗。
治疗方法：
⑴一般治疗方法：
①饮水：每日饮水2000～3000ml，昼夜均匀。
②适当运动。
⑵常用药物
①α受体阻滞剂：②碱性枸橼酸盐：③钙离子通道拮抗剂：④别嘌呤醇。
⑶中医中药
中医药治疗遵循“祛邪不伤正，扶正不留邪，祛石在先、扶正善后、标本兼顾”的原则。
①清热利湿、通淋排石:用于湿热下注型,相当于结石移动,或输尿管下段结石及下尿路结石伴感染者。组方选用药物:瞿麦10g,扁蓄10g,车前子15g,石韦15g,白茅根10g,竹叶6g,地丁15g,黄柏12g,冬葵子12g,广金钱草30g,滑石10g,海金砂10g。
②化瘀行气、渗湿排石:用于气滞血瘀型,相当于结石久滞不下,频发肾绞痛或伴有肾积水。组方选用药物:三棱6g,莪术6g,穿山甲10g,皂角刺10g,川牛膝10g,丹参15g,乌药15g,广金钱草30g,滑石10g,枳壳10g,厚朴10g,赤芍10g,桃仁泥10g,车前子15g。
③补肾益气、通淋排石:用于肾气亏虚型,病程日久,并发肾积水。组方选用药物:熟地10g,山药15g,山萸10g,茯苓10g,泽泻10g,桂枝6g,炙附子4g,枸杞子10g,黄芪20g,广金钱草20g,海金砂10g,滑石10g。
④滋阴补肾,通淋排石:用于肾阴亏虚型,多为病程较久者。组方选用药物:熟地15g,山药15g,茯苓12g,泽泻10g,黄精15g,女贞子15g,丹皮12g,川牛膝10g,广金钱草20g,车前子15g。
治则以清热利湿通淋为主，根据兼证的不同，辅以理气、活血化瘀等药物。临床使用应随症加减，灵活运用。
⑷注意事项
治疗时间以4周为宜，如症状加剧或4周后无效则应改用其它疗法。
三、阶梯二、体外冲击波碎石
(1)适应证:适用于直径≤2cm的肾结石,和直径≤1cm的输尿管结石,且结石远端无尿路梗阻,患肾功能良好者。结石远端尿路狭窄、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、肾功能严重损害、急性尿路感染等不宜使用本法,过于肥胖不能聚焦或因严重骨关节畸形影响体位,亦不适宜。结石停留输尿管内较久,结石较大,同侧肾功严重受损时不宜用。
(2)ESWL治疗后应强调体位排石法,同时嘱病人多饮水,或静脉输液以稀释尿液,防止石街形成引起梗阻。肾结石复震时间间隔目前无确定标准,肾损伤后修复时间为2周,推荐复震间隔2周以上为宜。
(3)ESWL的并发证:有血尿、绞痛、“石街”形成、发热、皮肤损伤、肾周血肿等。术后定期摄KUB平片,了解结石粉碎及排石情况,碎石治疗后有无残余结石及结石部位是否变化,以及是否形成“石街”等。一旦“石街”形成,则需及时处理。可复震将“龙头”的较大碎石颗粒击碎,以利排出,防止损害肾功能。孤立肾或结石>2cm患者为预防“石街”,建议碎石前留置双J管。如无效则应及时解除梗阻,可行经皮穿刺肾造瘘术或与经皮肾取石术(PCNL)、经输尿管镜取石或碎石术(URL)联合治疗。
四、阶梯三、微创手术取石
输尿管肾镜取石或碎石术(ureterorenoscopelithotripsy,URL)适用于输尿管中下段结石,熟练者可治疗部分输尿管上段结石。以及体外冲击波碎石术定位困难或结石黏连嵌顿以及体外冲击波碎石术后形成石街者。
经皮肾镜取石术(percutaneousnephrolithoto-my,PCNL)和经皮肾微造瘘输尿管镜碎石术(mini-mallyinvasivepercutaneousnephrolithotomyMPCNL)适用于>2cm的肾盂结石、完全鹿角形结石、巨大肾结石及直径>1cm的下盏结石,或ESWL后残留或未被粉碎的结石;输尿管上段结石位于第三腰椎以上者。具有创伤小、可重复的优点。MPCNL较PCNL并发症少。
五、结石治疗注意事项
(1)感染。所有结石治疗患者都必须行菌尿检查,临床确诊感染和梗阻的患者治疗前需进行必要处理:抗感染及引流。
(2)出血。出血性疾病或正在服用抗凝药物的患者,治疗前需内科医生协助治疗。凝血功能障碍是结