服用奥西替尼日渐双下肢无力，这种罕见的不良反应要当心

王先生于2019年05月确诊为肺腺癌，已经有胸骨转移，肺门淋巴结转移，无法手术，好在基因检测提示EGFR19外显子突变，于是开始口服一代靶向药埃克替尼，同时培美曲塞联合维持治疗一年，病情一度控制良好，但2021年07月，患者肺部原发灶增大，病情进展，开始口服三代奥西替尼，效果较好，病灶缩小，疼痛缓解。但患者在服用奥西替尼三个月后开始感觉乏力，用他的话说，两条腿像灌了铅一样，当时认为是靶向药引起的疲乏，未引起重视。但这种症状逐渐加重，甚至出现双腿无力，肌力下降，需要拄拐行走。反复查了电解质、头颅和胸腰椎磁共振，没有电解质紊乱，也没有脑转移、骨转移。有个指标引起了我的注意，病人的肌酸激酶比正常值要高出近一倍，会不会是肌炎？建议病人做了肌电图，肌电图结果异常，在外院神经科就诊后，综合考虑是药物性肌炎。

临床上广泛使用的奥西替尼居然会出现这种不良反应，确实是非常罕见的。

在奥希替尼的AURA，AURA2，AURA3和FLAURA四大研究中，仅有AURA2研究报道有1%的患者发生血清肌酸磷酸激酶升高，无报道肌炎、肌痛或横纹肌溶解症的不良反应。在国外临床案例中，内华达大学雷诺分校的PawelParafianowicz等在38例服用奥希替尼的肺癌患者中发现了4例肌炎。我国前段时间报道了一例接受奥希替尼导致 4 级爆发性肌炎入住ICU抢救的病例。

肌炎为一组具有异质性的疾病，包括慢性肌肉无力，肌肉耐力降低，或无症状性肌酸激酶升高。可伴有肌炎特异性抗体或肌炎相关性抗体阳性。在药物引起的肌炎中，既往以他汀类调脂药物多见，随着抗肿瘤免疫治疗的发展，PD/PD-L1免疫检查点抑制剂导致的免疫性肌炎临床上时有遇到。但靶向药引起的肌炎非常罕见，具体机理仍不明确。

治疗上，皮质激素依旧是首选药物，1～2 级肌炎可使用泼尼松 0.5～1 mg/kg/d 治疗，3～4级使用甲泼尼松龙 1g/d 冲击 5 天。激素治疗无效的严重病例中，应考虑加用丙种球蛋白或血浆置换。期间使用肌酸激酶、血沉、C反应蛋白等指标进行病情监测.

出现肌炎，需要永久停药吗？

对于肌痛或肌炎，不需要永久停用奥希替尼。具体方法可参考美国教授PawelParafianowicz方案：当血清肌酸磷酸激酶值超过正常范围上限1.5倍时，奥希替尼暂停一周，如果血清肌酸磷酸激酶恢复至正常范围内，奥希替尼减量（第1天80mg，第2天40mg，按此循环）重启，否则继续停药一周，直至血清肌酸磷酸激酶恢复至正常范围内。一般患者停药二周都能恢复，奥希替尼减量方案为第1天80mg，第2天40mg，按此循环，或第1天和第2天80mg每天一次，第3天停药，按此循环。如果发生横纹肌溶解症，则需要永久停用奥希替尼。