难治性高血压诊断

难治性高血压（resistanthypertension，RH），又称顽固性高血压。2008年，美国心脏病协会（AmericanHeartAssociation,AHA）第一次根据美国的临床实践提出了一个实用性诊断标准，即目前服用3个或3个以上降压药物而血压仍未控制，或服用4个或4个以上降压药物血压才能有效控制，所服用降压药物通常应（但非必需）包括噻嗪类利尿剂，通常应使用了最佳剂量（但不一定是最大剂量）[2]。血压未控制的标准为糖尿病和肾脏疾病（肌酐>132.6µmol,或24小时尿蛋白排泄>300mg）患者血压≥130/80mmHg，非糖尿病患者≥140/90mmHg，对于老年单纯性高血压，其收缩压≥160mmHg。至于不能控制血压的治疗时间是多久，有认为3个月，也有认为是4-6个月。而新近诊断为高血压或尚未接受降压治疗的患者，无论其血压水平有多高，都不包括在本定义中。虽然继发性高血压中难治性高血压比例很高，但原发性高血压占总人群的90%-95%,大多数发生在后者，难治性高血压可增加心肌梗死、脑卒中、心衰、肾衰等并发症的发生。
2.难治性高血压的诊断
2.1顽固性高血压患者的临床评估  
2.1.1血压测量是否得当  如测量前患者未安静休息、吸烟、饮酒、喝咖啡，或者测量时未使用合适的袖带等。
2.1.2“白大衣高血压”“白大衣高血压”是指患者仅在诊室内测得血压升高而诊室外血压正常的现象，又称诊室高血压，是最常见的假性难治性高血压的原因。在女性和老年人中较易发生。故应在家中反复自测血压或者检测24小时动态血压以确定白大衣高血压。动态血压监测排除高血压标准，2005年版中国高血压指南推荐，24小时<130/80mmHg，白昼<135/85mmHg，夜间<125/75mmHg，夜间比白昼低10%～15%。
2.1.3饮食、生活方式不当肥胖，特别是中心性肥胖是多种慢性病的最重要危险因素之一。肥胖是难治性高血压患者的常见特征。水钠潴留激活交感及肾素血管紧张素醛固酮系统激活可能是肥胖者血压升高的原因,若能减轻体重10kg，收缩压可平均下降6mmHg，舒张压下降4.6mmHg[3]。高钠、高脂饮食，吸烟，过度饮酒，缺乏体育活动等均是难治性高血压患者的常见原因。
2.1.4治疗方式不当  治疗的顺应性差，患者应用的3种降压药物剂量未达到最佳剂量，未使用利尿剂；患者对自我健康的保障意识不强，或出于对药物不良反应的恐惧，或对高血压需终身用药认识不足，或者经济等原因，不能按照医嘱，坚持按时服药，或者擅自减药、换药甚至停药，从而造成血压治疗不能达标。
2.1.5药物之间的相互干扰  使用了可升高血压或对抗高血压药物作用的药物或其他物质。如非麻醉性止痛药（非甾体抗炎药包括阿司匹林、选择性COX-2抑制药），拟交感神经药物（减充血剂、减肥药物、可卡因），兴奋剂（哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去麻黄碱、莫达菲尼），乙醇，麻黄，类固醇，红细胞生长素和环孢素，口服避孕药，天然甘草浸膏等[3,4]。但他们可能导致顽固性高血压的比例<2%。其中，非甾体消炎药可消弱利尿药，ACEI,ARB，ß受体阻断药等降压药物疗效，非甾体消炎药阻断前列素E2和I2后引起的钠水潴留。
2.2  鉴别导致难治性高血压的继发原因
2.2.1睡眠呼吸暂停综合征阻塞性睡眠呼吸暂停是近年新发现的一种导致血压升高及难治性高血压的继发原因，也可能是一种更为常见的继发原因。国内学者在上海进行研究发现，在高血压、年龄55岁以上、吸烟、糖尿病和体重指数在27kg/m²以上共5个心血管危险因素中，如果将至少有2个危险因素定义为高心血管风险，在143例进行过睡眠监测者中，中、重度阻塞性睡眠呼吸暂停的患病率高达43%，如果加上轻度阻塞性睡眠呼吸暂停，总患病率高达70%[5]。最近发表的中国高血压指南也第一次将阻塞性睡眠呼吸暂停列为一种导致高血压的继发原因。大约50%的高血压患者同时患有阻塞性睡眠呼吸暂停。阻塞性睡眠呼吸暂停与高血压常同时存在的主要原因是缺氧会导致化学反射激活，进一步导致交感神经激活、压力反射的敏感性下降，从而导致血压调节功能障碍，导致高血压或难治性高血压。
2.2.2原发性醛固酮增多症  目前研究表明原发性醛固酮增多症患病率在难治性高血压患者中占17%～23%。肥胖患者体内脂肪细胞产生的促分泌物质可刺激醛固酮水平提高，这种机制独立于血管紧张素II刺激醛固酮释放途径。难治性高血压合并睡眠呼吸暂停患者中，高碳酸血症和低氧血症与醛固酮水平增多有关。
2.2.3  嗜铬细胞瘤占普通高血压患者的0.1%～0.6%，虽然少见，但它是导致难治性高血压的重要病因，95%嗜铬细胞瘤患者表现为阵发性高血压，只有50%患者表现为持续性高血压，目前筛查嗜铬细胞瘤最佳方法是测定血浆游离甲氧基肾上腺素及去氧变肾上腺素，此项检查敏感性及特异性分别是99%和89%。
2.2.4库欣氏综合征  70%～90%的库欣氏综合征患者临床表现有高血压，最重要的机制为增多的皮质醇激素异常的刺激了非选择盐皮质激素受体，由于库欣氏综合征还可能合并糖尿病、代谢综合征、睡眠呼吸暂停、肥胖及脂质代谢紊乱等多种其他心血管危险因素，与原发性高血压相比此病造成的靶器官损害更严重。
2.2.5肾实质疾病  慢性肾病是血压难将常见病因及并发症。有资料表明：使用平均3种或以上不同种类的降压药物联合降压，血压控制在低于130/80mmHg的患者不足15%。导致慢性肾病血压难以控制的原因主要为钠水潴留所导致的高容量负荷。
2.2.6肾动脉狭窄特别是在老年患者中，肾动脉疾病导致降压治疗抵抗较为普遍。对于既往有过肺水肿及心脏彩色多普勒超声曾经提示有心脏收缩功能不全的患者要高度怀疑可能存在双侧肾动脉狭窄。肾血管多普勒超声、肾血管核磁、肾脏核素闪烁扫描及肾血管计算机断层血管造影术可以用于筛检肾动脉狭窄，但他们都不是确定诊断的“金标准”，对于临床高度怀疑此病无上述客观证据的患者应慎重采用肾动脉造影术确诊。