过敏性鼻炎之脱敏治疗

一、到底啥是过敏性鼻炎？如何治疗？
定义：过敏性鼻炎是特应性个体接触致敏原后由IgE介导的鼻黏膜炎症反应性疾病，其主要症状是反复喷嚏、清涕、鼻塞和鼻痒，患者常伴眼痒、结膜充血和/或流泪。它不仅会影响患者的日常生活和睡眠，还可能诱发支气管哮喘、鼻窦炎、鼻息肉、中耳炎或变应性结膜炎等疾病。给个人和社会造成了较大的经济负担，已成为全球性的健康问题。
吸入性变应原是过敏性鼻炎的主要诱因，包括户外和室内过敏原。室外过敏原主要包括花粉，而室内过敏原主要包括螨虫、动物皮屑及蟑螂等。国内大量研究显示，尘螨是引起我国过敏性鼻炎最常见的吸入性过敏原，也是致敏率最高的过敏原。  

检测过敏原的方法目前有两种：一种是快速检测法，即皮肤点刺实验，15分钟出结果，门诊诊间即可完成，为定性检测；另一种是抽血化验，为定性、定量检测，根据不同医院检测时间，需要24小时至数日完成。
用喷鼻剂和抗过敏药来控制症状是最常见的药物治疗方式，效果虽好，可症状控制良好后往往又会再次复发，不胜困扰。那有没有一种办法可以“一劳永逸”呢？
目前，世界卫生组织针对过敏性疾病“四位一体”治疗体系中包括：避免接触过敏原、药物治疗、脱敏治疗及外科治疗。而脱敏治疗是唯一能改变免疫机制的对因治疗方法。  

二、什么是脱敏治疗?
脱敏治疗，即标准化的特异性免疫治疗，其原理是经过检测明确过敏原类型后，将该变应原制成变应原提取液并配制成各种不同浓度的制剂，经皮下反复注射或舌下含服或通过其它给药途径与患者反复接触，剂量由小到大，浓度由低到高，使机体免疫系统逐渐适应，即诱导免疫耐受，当再次接触此种变应原时，过敏现象得以减轻或不再产生过敏现象。从而达到控制或减轻过敏症状的一种对因治疗方法。
目前国内的脱敏治疗主要针对尘螨过敏。有两种脱敏治疗的方式，皮下变应原特异性免疫治疗（SCIT）和舌下变应原特异性免疫治疗（SLIT）。SCIT是脱敏治疗最早的方式，已有100年历史；近30年来SLIT逐渐发展起来。用于皮下注射的脱敏药物是进口药物安托达，建议按照疗程坚持注射两年，为自费使用，我院目前没有开展。目前，用于舌下含服的过敏原只有尘螨滴剂一种，是由浙江我武生物科技公司生产的粉尘螨滴剂（畅迪），一共有5种不同浓度制剂，从1号到5号浓度逐渐递增（分别为1、10、100、333和1000μg／ml）。14周岁以下的患者用到4号持续维持，超过14周岁的用5号维持。均为自费药品。  

三、为什么要开展脱敏治疗？
在实际治疗过敏性鼻炎时，单纯通过避免接触过敏原进行症状控制是非常困难的，并且很难实现。临床上常用的抗过敏药物虽然起效快，但是临床效果欠佳，并且不能阻断过敏性疾病的进展恶化，需要长期反复使用，容易产生耐药性和依赖性。在使用脱敏治疗期间，仍需要使用常规抗过敏药物控制鼻炎症状，海盐水喷洗鼻腔指南上已作为A类推荐。脱敏治疗是目前唯一可能通过免疫调节机制改变过敏性疾病自然进程的治疗方式，尽早进行脱敏治疗，能明显减轻甚至完全缓解过敏症状，逐渐减少甚至完全摆脱对症用药，并能预防疾病加重和产生新的过敏，在脱敏治疗终止后疗效仍能长期持续。

四、什么人适合进行脱敏治疗?
通常而言，医生在建议病人进行脱敏治疗前应对病人进行精准的诊断，满足以下四点的病人达到了接受脱敏治疗的基本条件：  
  1、病人是否属于IgE介导的I型过敏反应性疾病即是否是过敏性鼻炎(伴结膜炎)、过敏性哮喘、特应性皮炎等;  
  2、病人病史年龄大于等于4周岁，使用常规药物效果不佳，或者不愿长期使用激素药物者，有家族过敏史;  
3、病人的临床症状、体征常见症状包括不停地打喷嚏、流鼻涕、鼻塞、眼红、眼痒等;    4、特异性的实验室指标如何通常皮肤激发试验(SPT)需要大于等于2个“+”、SIgE检测大于等于2级（血清SIgE结果判断一般分0-6个等级，0级：＜0.35KU/L，无已知变应原所致变态反应；1级：＞0.35～＜0.7KU/L，对已知变应原有可疑或轻微的变态反应；2级：＞0.7～＜3.5KU/L，对已知变应原有轻微的变态反应；3级：＞3.5～＜17.5KU/L，有中等强度的变态反应；4级：＞17.5～＜50.0KU/L，有中等至严重的变态反应；5级：＞50.0～＜100.0KU/L，有严重的变态反应；6级：＞100KU/L，有非常严重的变态反应）。尤其适用于以下情况的患者：1.常规抗过敏药物治疗无法有效控制症状；2.抗过敏药物治疗引起无法耐受的不良反应；3.拒绝接受皮下免疫治疗的患者；
4.担心长期药物治疗带来不良反应或无法坚持长期药物治疗。
孕妇用药  目前没有资料提示妊娠期间的脱敏治疗对胎儿或孕妇造成不良影响。国内外临床对照试验观察表明，脱敏治疗对孕妇和胎儿来说是安全的；一般情况下，妊娠期间不建议开始脱敏治疗；对于正在接受脱敏治疗且耐受良好的妇女如出现妊娠可继续进行治疗（美国妇产科学会临床实践指导文件推荐）。
划一个重点  最近我国正在免费接种新冠疫苗，那有过敏性鼻炎的人能不能接种新冠疫苗呢？疫苗说明书中的禁忌包括：既往发生过疫苗接种严重过敏反应（如急性过敏反应、荨麻疹、皮肤湿疹、呼吸困难、血管神经性水肿、腹痛）不得接种。因此要考虑过敏体质的严重程度。过敏性鼻炎患者如果不是在鼻炎急性发作期，或比较严重的时候，且没有合并其他禁忌疾病的情况下，可以接种灭活疫苗，并按照临床医师的医嘱执行。一般来说在脱敏期间如需接种疫苗，可在接种疫苗前一天停1天，接种完疫苗后停3天，没有不适的情况下，可以继续使用脱敏制剂。但是，如果伴随以下情况，则不适合采用舌下脱敏：

五、舌下脱敏治疗的方法
1、舌下脱敏治疗的用法用法：药瓶倾斜，将液滴滴于舌下，含1-3分钟后吞咽，每日1次，固定时间用药。如一次用药滴数过多可分多次在同一时间段内服用。递增期与维持期：规定儿童（4-14岁）：初始治疗用1-3号，4号维持；青少年或成年人（≥14岁）：初始治疗用1-4号，5号维持。

  2、脱敏治疗的疗程：国际上，最佳疗程还不清楚，一般推荐3-5年，疗程越长，疗效越巩固。
3、舌下脱敏成功的关键：①仍要避免接触变应原。②联合对症用药-根据ARA或GINA指南方案的用药。③原则:病情有改善使用降级治疗。定期复查，随访并督促继续用药，做好患者教育。④帮助患者建立用药习:早晨或者睡前。

作者简介：

王斌，硕士，副主任医师，浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院耳鼻喉头颈外科，桐庐院区执行主任， 中国中西医结合委员会耳鼻喉专业委员会内镜专业委员，浙江省抗癌协会耳鼻咽喉头颈肿瘤委员会青年委员。