血尿到底是怎么回事

在儿科临床上，经常见到一些孩子反复血尿、或者持续血尿，父母为此十分着急，辗转数家医院，吃了很多的药，治疗数月、甚至数年，还是治不好，也说不清楚到底孩子得了什么病。河北医科大学第二医院儿科王新良

那么，到底血尿应该如何诊治呢？

对于血尿，尤其是孤立性血尿（除了血尿，没有其他临床表现，比如蛋白尿、浮肿、少尿、高血压等），一定要严格按照诊断流程来走，这样就不会误诊，也不会漏诊。

第一步：要判定是真性血尿？还是假性血尿？假性血尿有两种情况，一种是尿里面有某种色素，导致尿液发红；比如某些药物，可以使尿液改变颜色。一种情况是尿液中的血是尿道口附近出血污染的，比如大女孩的月经，肛裂出血等。

第二步：如果是真性血尿，要判断血尿是由于全身因素引起的？还是局限于泌尿系统？曾经在临床上遇到过由于血液病导致的尿血。事实上，由于血小板减少、凝血机制异常、血管病变都可以引起血尿，具体来说常见的引起血尿的疾病有白血病、血友病、血小板减少性紫癜、坏血病等。这些疾病往往有全身其他部位的出血，也可以通过检查血常规、必要时骨髓穿刺来确定诊断。

第三步：如果是泌尿系统局部的出血，就要搞清楚出血的部位在哪里。从解剖上讲，泌尿系统分为肾脏、输尿管、膀胱和尿道四部分，理论上也应该判断血尿来自哪个部位；但是从发病率高低、疾病的严重程度来说，我们更愿意把血尿的来源分为肾小球血尿和非肾小球血尿，有时候我们也笼统的表示为“肾性血尿”和“非肾性血尿”。

判断肾小球血尿和非肾小球性血尿，目前有两种切实可行的方法，一个是用相差显微镜观察尿液中红细胞的形态（我们医院的检查叫做“尿沉渣四项”），这一种方法可以有人为误差，也就是容易出现抽样误差，客观性不是很高，一般认为如果红细胞变形率超过70%，就认为是肾小球性血尿，变形率小于30%就认为是非肾小球性血尿，但是在临床上往往红细胞变形率介于30%~70%之间，就需要反复多次检测；而且还有一个很重要的问题，如果血尿比较轻微，那么这个变形率的参考价值也就不大了，血尿较重的时候，观察到的红细胞变形率意义就大一些。

还有一种方法是用流式细胞尿沉渣检测仪检测尿液红细胞的一些信息，比如70%红细胞前向散射光强度（RBC-P70Fsc），这个参数的单位是channel，简写为ch，可根据这个参数的曲线波峰的位向判断尿液红细胞的大小，从而鉴别肾小球性血尿或非肾小球性血尿。一般认为，RBC-P70Fsc≤70ch为小红细胞（Dysmorphic），即非均一性红细胞，这种情况提示血尿为肾小球性；RBC-P70Fsc≥100ch为均一性红细胞（isomorphic），这种情况为非肾小球性血尿；RBC-P70Fsc介于70-100ch即混合性红细胞（mixed）。这种流式细胞检测方法，不受主观因素的影响，且具有极高的重复性。

应为尿液可能会稀释和浓缩（稀稠不同），因此需要多次检查才能得到准确的结果。如果孩子是肾小球性血尿，往往具有三个特点：①血尿在感染后加重，②感染后突然加重，然后缓慢减轻，可以持续1-2周，③在平时尿液红细胞也不会在正常范围；对于孤立性肾小球血尿来说，最常见的是三种疾病，IgA肾病、良性血尿、Alport综合征；三种疾病都有一定的遗传性，也就是说家族里都有可能有类似的病人，需要检测患儿父母的尿液，三种疾病也都可以在感染、劳累、过敏后出现血尿的加重、甚至出现蛋白尿；如果血尿比较严重，又想准确鉴别这三种疾病，最好的办法是做肾组织活检，IgA肾病的典型病理表现为系膜增生性肾小球肾炎伴有系膜区IgA的沉积，良性血尿的典型表现为基底膜变薄，Alport综合征的免疫荧光检测可以发现肾小球基底膜或者皮肤的主要胶原成分-IV胶原有异常改变。但是，由于肾活检毕竟是一种损伤性检查，因此对于血尿不是很严重的患儿，一般不主张做该项检查。临床上主要依靠家族中是否有肾病患者、是否有发作性肉眼血尿、感染后血尿加重的程度等，来判断IgA肾病、良性血尿或Alport综合征的可能性，常需要动态观察3-6个月。

如果孩子是非肾小球性血尿，则具有以下特点：①往往在运动后加重，②血尿可以突发突止，③平时可以没有血尿；最常见的疾病有高钙尿症和胡桃夹现象。怀疑高钙尿症，就要连续测定2-3次24小时尿钙，如果2次以上大于0.1mmol/(kg.d)，就是尿钙增高；高钙尿症的孩子可以是肠吸收增多、也可以是肾漏型，这样的孩子往往可以有肾结石，甚至胆结石，可以有家族史；需要服用一些药物进行治疗，动态观察。胡桃夹现象是指腹主动脉和肠系膜上动脉之间的夹角比较小，而左侧肾静脉正好从这个夹角穿过去汇入下腔静脉；由于夹角小就可以在一定程度上影响肾静脉的回流，从而引起血尿。可以做肾静脉B超来判断是否有胡桃夹现象，但是B超检查的主观性较强，检测的准确性和医生的手法、经验、责任心等都有密切的关系，必要时需要多次检查。比较准确的用于判断是否有胡桃夹现象的参数需要有三个，分别为①腹主动脉和肠系膜上动脉夹角；②肾门处肾静脉和穿过肠系膜上动脉后肾静脉的直径比值；③肾门处肾静脉和穿过肠系膜上动脉后肾静脉的血流速度比值；结合这三个参数，才可能判断患儿是否有胡桃夹现象。值得一提的是胡桃夹现象仅仅是一种解剖上变化，有胡桃夹改变，不一定就有血尿。由于胡桃夹现象引起的血尿，如果不是很严重，也不需要特殊处理，本病往往见于消瘦的孩子，可以采取促进食欲的措施，等孩子胖一点了，可能血尿也就减轻了。

当然，除了上述几种常见的血尿之外，还有其他一些特殊情况，比如肿瘤、肾积水、肾囊肿等。也有一些极特殊的情况，比如紫癜性肾炎伴发高钙尿症或胡桃夹现象等，临床医生一定要从多个方面综合分析，以免漏诊和误诊。

以上所涉及到的各种判断血尿来源的检查方法，尿液流式细胞仪、检测胡桃夹现象的B超、尿钙的测定、肾脏CT等，均为我院的常规检查手段，对于血尿的孩子，一般住院7-10天都能最大限度的判定血尿的来源和性质。