浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

什么是狭窄性腱鞘炎？

桡骨茎突狭窄性腱鞘炎又称桡骨茎突伸肌腱包裹综合征、拇长展肌腱鞘炎。因为本病是由De Quervains首次报道的，故又称De Quervains病，是拇长展肌、拇短伸肌腱的腱鞘于桡骨茎突部的慢性无菌性炎症。

什么原因导致的？

桡骨茎突为桡骨远端向前延伸出的锥状突起，位于“鼻烟窝”内。其基底有肱桡肌附着，末端有桡侧副韧带附着。在解剖学上，“鼻烟窝”系指腕背面靠外侧的三角形凹窝，其内侧缘为拇长伸肌腱，该肌腱穿出骨纤维鞘管后止于拇指末节基底部；外侧缘为拇长展肌及拇短伸肌腱，拇长展肌位于腕部最桡侧，拇短伸肌紧贴于其尺侧，两者分别止于第一掌骨底及拇指近节基底部；“鼻烟窝”的底由桡骨茎突、舟骨、大多角骨及第一掌骨基底部构成。“鼻烟窝”内有桡神经浅支、桡动脉及桡静脉通过，其表面有伸肌支持带覆盖。桡骨茎突处的腱沟狭窄而浅，底面凹凸不平，沟面覆盖腕背韧带，拇长展肌及拇短伸肌腱均被约束于此处。当两肌腱通过此骨纤维管后折成一定的角度，进入拇指背侧。拇长展肌腱和拇短伸肌腱沿着腕部桡侧边缘并列走行，一直到拇指。在前臂的桡骨远端附近，他们经过一个管道。这个管道帮助把肌腱的位置控制住，就像钓鱼竿上的导线环。当拇指及腕关节活动时此折角更锐，增加两者之间的摩擦（女性此折角大于男性，故患病率高于男性）,产生无菌性炎症。因其充血、水肿，致鞘内压增高，管壁增厚，形成恶性循环，从而出现一系列临床症状。

此症患者的鞘管表面可有不同程度的充血和水肿，鞘内可有浆液渗出，日久鞘壁增厚而形成纤维性病变，导致腱鞘狭窄。鞘管内滑液增加且变黄。肌腱因长期机械刺激开始出现充血、水肿，继之呈梭形肥大，表面失去原有的光滑和色泽，呈粗糙暗黄色。肌腱与管壁之间有条索样粘连，偶有少量肉芽组织存在。

另外，腱鞘炎还有一大诱发原因：抱孩子！原因有两个方面， 1，抱孩子导致的腱鞘炎 非常普遍的，国外的英文翻译为“妈妈手”，国内国情一般都是“姥姥手”。 2，激素变化也是诱因，常发生在怀孕前后，生产和哺乳期前后。

这个病会有什么样的临床表现？

患者主要表现为桡骨茎突部以疼痛为主的一系列症状。本病多见于手工操作者，以30岁以上的女性多见，男女的患病之比大约为1：5。大多呈慢性进行性过程，起病缓慢，可逐渐加重，偶尔可突发。患者的主要礼成表现为桡骨茎突部的局限性疼痛，疼痛可向手及前臂部放散，严重者可放散至拇指及肘、肩部。腕部和拇指的活动可使疼痛加重，拇指伸展活动受限。

发病初期：患者可只表现为腕部桡侧的不适，常因腕部活动过多而加重，以后逐渐出现腕部及拇指背部持续性钝痛。急性发作者疼痛剧烈，并可向手及肩臂部放散。

医生会给我做什么辅助检查？

如果怀疑为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，可对患者进行以下试验性检查：

①拇指伸展抵抗试验：患者五指并拢，令其拇指背伸及外展，检查者施阻力对抗，若桡骨茎突部疼痛则为阳性。

②拇指屈收试验：又称Finkelstein征。为本病的特有体征。患者拇指屈曲内收于掌内，四指呈握拳状紧压拇指，再使腕关节主动或被动地向尺侧偏斜，若患者即刻感桡骨茎突部剧烈疼痛即为阳性。

医生如何确诊这个毛病？

1．好发于女性手工操作者，起病缓慢，且逐渐加重，偶尔可突发。

2．桡骨茎突部疼痛，疼痛在拇指及腕部活动时加剧，可向手、肘及肩部放散，提物乏力，伸拇活动受限。

3．桡骨茎突部压痛，大部分患者伴纵行肿胀区，有时可触及类似软骨样小粒状物，早期可有摩擦音。

4．Finkelstein征阳性。

还需要和其他什么病进行鉴别呢？

1．腕舟骨骨折： 腕桡侧深部疼痛，“鼻烟窝”部肿胀及压痛，于第一、二掌骨远端叩击腕部痛阳性，外展位X线摄片可早期明确诊断。

2．腕关节扭伤及劳损： 桡腕关节向桡侧偏斜时疼痛，外观腕背无纵行肿胀区，活动无力，损伤部位压痛明显。

3．前臂交叉综合征： 常有手及腕部的过劳史，疼痛部位广泛，于前臂中下段背侧，伴肿胀及灼热感，可触及捻轧感，抗阻力伸腕痛阳性。需要特别关注的是疼痛的部位，是在靠近桡骨远端的德奎万尔鞘管，还是在腕部的交叉点上？交叉点是在腕关节线向上三英寸的前臂部位。

知道是这个毛病我该如何处理或是接收什么治疗？

一，非手术治疗：

避免继续刺激：治疗的主要重点是减少或消除刺激拇指肌腱的病因。如果可能的话，你必须改变或者停止一切造成你症状的活动。在做手和拇指重复动作的过程中，间断地休息一下。避免重复的手部动作，例如大力地抓握、拧或扭转。保持腕关节于中立位。也就是说，让你的腕关节与前臂保持在同一直线，不要弯向掌侧或背侧。

支具外固定：医生可能要你佩戴一种特殊的从前臂到拇指的夹板，叫做拇指穗形夹板。这种夹板固定了腕关节和拇指指间关节，让拇长展肌腱和拇短伸肌腱得到休息，给他们开始愈合的机会。必要时石膏固定２—４周！

抗炎药物：也可以帮助控制腱鞘炎的肿胀，缓解症状。这些药物包括常见的非处方药例如布洛芬和阿司匹林。

物理治疗：医生可能会让你接受物理或职业治疗师的治疗。医生可能会查看你的工作地点和你完成工作的方式，给你一些建议，包括使用健康的身体力线和手腕的姿势，有益的锻炼方式和如何预防将来问题的技巧。当然 除开以上治疗方法，我们现在还有更为有效的保守治疗方法：超声引导下穿刺治疗，具有疗效高，见效快，疗程短，损伤小，安全，不易复发的特点。理疗和热疗也不错！

鞘内阻滞疗法：如果这些简单的措施不能控制你的症状，医生可能建议注射可的松到受累的管道内。可的松能缓解腱鞘的肿胀，暂时缓解症状。可的松注射通常用于在这个病症的早期阶段控制炎症。对于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者，主要以采用鞘内阻滞疗法为主。操作时，患者前臂的桡侧向上，处于中立位，腕关节略尺偏，在尺侧的腕下置一软垫，使拇长展肌及拇短伸肌腱及腱鞘具有一定的张力。抽取1%利多卡因与泼尼松龙12.5mg混合液共5ml，在第一掌骨基底部与桡骨茎突连线中点处进针，针与腕部呈30o角斜向近侧，直达骨膜，注药2～3ml后稍退针，使针尖刺入鞘内，再注药2ml。若针尖刺入鞘内，注药阻力较小，注药后局部无隆起，药液可向拇指基底部流动。注药后嘱患者充分休息。每周阻滞1次，2～3次为1个疗程，混合液内的糖皮质激素亦选用康宁克通、利美达松、地塞米松等（目前常用得宝松，长效，能持续的时间更长！）。药物注射后,局部有不同程度的疼痛、肿胀或麻木的感觉，一般2～3d 后消失，部分患者在24～48h内疼痛有所加剧,但皆可消失。当将这一情况尽早告知患者，以使患者放心和配合治疗。总的来说，对于大部分就诊的患者来说，注射治疗方法优于手术和其他疗法

也有学者建议：早期行局部封闭：局麻药+激素，可选维生素B12以及中药制剂等，连续1-2次为一疗程。药物应准确注入鞘管内，疗效多满意。

二，手术治疗：

小针刀治疗：小针刀治疗：部分医院采用小针刀治疗，取得一定的疗效，但是小针刀属于盲法操作，容易伤到血管神经。我们门诊已经见到多例神经肌腱损伤的患者，该法慎用！

手术松解：如果其他的所有方法都失败了，那么你可能需要手术治疗。手术的目的是给肌腱更大的空间，这样他们就不会再摩擦管道的内壁。为此，医生将施行管道顶部的手术松解。

这种手术通常可以在门诊完成，这意味着你不必在医院过夜。这可以在全麻下你睡着的时候进行，或者在区域麻醉下进行。区域麻醉仅仅阻滞了支配身体一个部分的神经。注射例如奴佛卡因这样的药物可以阻滞神经长达数个小时。在桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的手术中，你可能会接受腋神经阻滞，麻醉整个手臂，或者采用仅麻醉手部的腕部阻滞。甚至仅仅将奴佛卡因注射到切口区域周围，也可以施行这个手术。　　一旦你的麻醉完成，你的医生会用杀菌溶液清洁皮肤，来确保你的前臂和腕部的皮肤不受感染。松解手术的第一步是沿着腕部的拇指一侧做一个小切口。

医生将其他组织向两边分离，找到肌腱和鞘管。切开鞘管的顶壁。这样就把鞘管打开了，为肌腱创造了更多的空间。（自鞘管尺侧切开，并切成部分鞘管，使骨性及纤维性管道完全敞开，切除鞘管内纤维间隔、粘连带及肉芽组织；并切除部分鞘管避免后期粘连）鞘管最终会愈合起来，但是会比之前更大。疤痕组织会填充鞘管切开的空隙。然后，缝合皮肤，用厚敷料将你的手包扎起来。

治疗后该如何康复？

非手术治疗的康复：

如果非手术治疗成功，你会在4到6周的时间里看到改善。你可能需要继续佩戴拇指夹板来控制症状。试着用健康的身体和腕关节姿势来完成你的活动。限制那些需要重复活动腕关节和拇指的动作。

手术后康复：

手术后更需要康复。完全恢复可能需要几个月。疼痛和症状会在手术后开始逐渐改善，但是几个月内在切口区域还会有疼痛。

在白天需要花些时间支撑你的手臂，让你的手抬起来高过心脏水平。还要偶尔活动你的拇指和其他手指。在找医生复查之前，保持手上的敷料不要动。避免缝线被弄湿。你的缝线将在手术后10到14天拆除。

你可能需要参加6至8个星期的职业或物理治疗。你将开始做积极的手部动作以及活动度练习。治疗师也使用冰袋、软组织按摩和辅助拉伸来帮助增加活动度。缝线拆除后，你可以开始认真地用手和拇指挤压和拉伸胶泥来加强力量。治疗师还会采用一系列温和的拉伸来促进拇指肌腱在管道里轻松地滑动。

随着你的进步，治疗师会给你锻炼任务，目的是加强和稳定手部以及拇指的肌肉和关节。其他一些锻炼方法可以提高精细动作控制和灵活性。你的手活动的方式在一些练习里被设计成类似于你的工作和体育活动的方式。在治疗师的帮助下，你将找到完成工作的方法，不会给你的拇指和手腕施加太大的应力。疗程结束之前，治疗师会教你若干方法来避免将来的问题。

将来我该如何预防？

预防本病的关键在于避免腕和拇指过度劳累。在平时的生活或工作中，要注意劳逸结合，尽量避免腕部和拇指长时间活动。

手术治疗，可采用茎突部横切口或者纵切口，横切口暴露不易，容易伤到血管神经，我科常采用纵切口，术中桡骨茎突部做长约1.5-2cm的纵行切口，切开浅筋膜，暴露并保护头静脉和桡神经浅支，自鞘管尺侧切开，并切成部分鞘管，使骨性及纤维性管道完全敞开，切除鞘管内纤维间隔、粘连带及肉芽组织，术后以4-0可吸收缝线缝合伤口。

妈妈手小贴士：

「妈妈手」医学上称为「狭窄性腱鞘炎」（stenosing tenosynovitis），或叫 DeQuervain’s syndrome，症状是在手腕大拇指侧疼痛，局部肿胀，影响手部的活动，一般是因长时间重复使用拇指工作，造成局部肌腱发炎，无法施力，之所以又被称为「妈妈手」，是因为每天煮饭、洗衣服、擦地板等家事，特别是新手妈妈，又要抱娃娃，帮娃娃洗澡、换尿布，长时间姿势不正确，双手过度使用，最容易发生，其实这个疾病并不是妈妈的专利，许多阿嬷或新好爸爸帮忙带小孩，也会发生，另外一些职业，如长时间操作机器、打字，厨师，餐厅服务生等，因长时间使用双手，也可能因施力不当过度使用造成发炎现象。

二次整理者：沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：
1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎
2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；
门诊类型：肌腱病专科门诊！

致谢：感谢陈世寅医生，刘波医生等的分享；