尖锐湿疣的复发原因及治疗的新进展

  天津市第五中心医院皮肤性病科  贾四友［摘要］尖锐湿疣（CA）是皮肤科常见的一种病毒性疾病，好发于外阴部。有传染性青年人多见，复发率高。尖锐湿疣的复发原因与细胞免疫功能低下有关，尖锐湿疣复发的原因有各种内外因素引起的机体免疫功能下降，如外周血中抑制性T淋巴细胞增多，自然杀伤细胞功能低下，干扰素及白介素均减少。体内重要的细胞因子(L7MN)异常，尖锐湿疣的发病还与自然杀伤细胞活性（NK细胞）下降，免疫功能降低单核细胞减少以及患者T细胞（淋巴细胞）亚群失衡  ，CA患者血中IL-Ⅱ、IFN-α、IL-ⅩⅧ水平显著降低，而IL-Ⅹ水平显著升高。 尖锐湿疣治疗进展，目前有半枝连及白介Ⅱ素防治尖锐湿疣，咪喹莫特、儿茶素，光动力治疗、二苯莎莫酮、光动力治疗、HPV疫苗等。现将乳尖锐湿疣的复发原因及治疗新进展现综述如下；                                            ［关建词］人类乳头病毒 ；免疫功能降低；半枝连膏；尖锐湿疣；二苯莎莫酮；HPV疫苗尖锐湿疣是由最小的DNA（脱氧核糖核酸）病毒，侵入皮肤及粘膜发生病变。病毒颗粒直径在50～55nm，病毒颗粒分子量为50x106d，是由72个壳微粒组成立体对称的20面体。中间是含有900个碱基对的双链环状DNA［1］。，尖锐湿疣与HPV，11，16，18,31,33，38型感染有关。   1尖锐湿疣的复发原因如下；        1.1患者的细胞免疫以及体液功能显著异常，自然杀伤细胞活性（NK细胞）功能降低，通过对自然杀伤细胞活性的测定，表明患者的自然免疫活性降低，特别是病程大于3个月的患者的活性明显低于病程小于1个月的患者，有研究表明患者自然杀伤细胞（NK/细胞）活性的改变与病程有密切关系［2］ ,患者的自然杀伤细胞活性降低的机理尚不清楚。还有学者报告：患者常有白细胞介素-Ⅱ及NK细胞降低,这些淋巴因子有增强NK细胞活性的作用，因此患者NK细胞活性降低，可能是继发于白细胞介素和干扰素的降低。NK细胞在体内具有重要的免疫功能监视作用，NK细胞活性下降可导致体内清除肿瘤细胞的能力下降。除了上述之外与HPV的亚型局部长期慢性刺激有关。NK细胞活性降低可能也有一定关系,机体产生可溶性白细胞介素-K5（LM5）的能力降低通过测定，发现LM5水平降低使PQ细胞优势性互相转换所引起的一系列细胞免疫反应，抑制效应在发病中起着重要作用［3］。己有大量的研究和电镜观察表明，HPV可促使单核细胞数（C细胞）量减少降低免疫能力。有学者等报道疣体中的单核细胞数C减少，而病灶周围有大量单核细胞数C细胞和未定类树突状细胞，可能是HPV感染导致角质形成细胞发生变化，从而影响了单核细胞迁移至病损处表皮,由于局部单核细胞减少，难于将表皮细胞内的HPV抗原递呈给真皮细胞内的免疫活性，细胞不能形成针对HPV的特异性，体液及细胞免疫反应，细胞免疫系统缺陷可能是某些难治性的原因［4］。     1.3 T淋巴细胞亚群的异常，对反复发作的CA患者外周血，尖锐湿疣患者T细胞（淋巴细胞）亚群失衡，CD细胞数在正常范围内，但T细胞数升高，Tk／Ts比值明显降低［5］。一学者认为随着CA患者皮损数目的增多，CD4+／CD8+比值呈下降趋势，反复发作及病程长者细胞免疫功能有显著异常。尖锐湿疣CA患者经治疗2—3个月无复发者，其初CD4+/CD8+细胞百分比下降，以后CD细胞百分比及CD4+／CD8+比值显著升高，最后可恢复正常，而CA复发性患者T细胞亚群与治疗前相比无明显改变［6］。细胞因子活性异常Cauda等发现由于尖锐湿疣CA患者体内CD细胞活化程度不足或另有报道称CA患者Thl／Th2模式发病机制Thl、Th2细胞分泌细胞因子交互作用失衡是CA患者不能有效发挥免疫效应的主要原因之一［7］。另一亚群功能减弱，此现象称为克隆漂移(克隆转换)。CA患者Thl型细胞因子水平低，处于弱势；Th2型细胞因子水平增高，处于活动强势，造成Thl、Th2细胞亚群失衡向Th2方向漂移，从而不能有效地进行细胞免疫清除病毒，使HPV发生免疫逃逸。趋化性细胞因子及其受体的异常研究发现，趋化性细胞因子及其受体与病毒感染密切相关［8］。  1.4干扰素诱导蛋白10水平升高与疾病的病程长短及初、复发无关，巨噬细胞炎症蛋白水平在长病程及复发患者中显著升高，而在短病程及初发患者中则无明显改变。干扰素诱导蛋白lO属趋化因子ELR—CXC亚族，主要趋化和激活T细胞，启动Thl型细胞免疫应答。巨噬细胞炎症蛋白10．ELR-CXC主要趋化CD8+T细胞。除了T细胞外，巨噬细胞炎症蛋白10对树突状细胞、NK细胞、嗜酸粒细胞及嗜碱粒细胞均有不同程度的趋化作用。体液免疫活化的T细胞可作用于静止的B细胞，使之分化为浆细胞分泌免疫球蛋白介导体液免疫［9］。 1.7有报道称，CA患者血中IL-Ⅱ、IFN-α、IL-ⅩⅧ水平显著降低，而IL-Ⅹ水平显著升高，高水平的IL-Ⅹ可抑制IL-Ⅱ、IFN-T的产生；IL-Ⅻ与IL-Ⅱ、IL-ⅩⅧ有协同效应，可诱导IFN-α，IL-Ⅱ的产生。IL-Ⅱ是在T细胞分化中起关键作用的细胞因子，IL-Ⅻ、IL-ⅩⅧ亦是NK细胞激活因子，IL-Ⅱ、IL-Ⅻ、IL-ⅩⅧ水平下降导致细胞免疫反应抑制，致使T细胞、NK细胞、淋巴因子激活杀伤细胞、细胞毒性T淋巴细胞活性降低，机体免疫力降低［9］。IL-Ⅰ主要生物活性为和T细胞受体结合诱导T细胞表达IL-Ⅱ，诱导IL-Ⅱ受体表达，增强IL-Ⅱ和IFN．诱导激活NK细胞的细胞毒作用［10］。1.9，有报道称CA患者血清中免疫球蛋白G含量降低，而免疫球蛋白M、A，补体单体C的水平和正常对照组相比无统计学差异，说明机体抗人类乳头瘤病毒感染体液免疫主要依赖免疫球蛋白G，此外由于该研究所收录患者均病史为3.8个月，而IgM为体液免疫早期产生的免疫球蛋白，因此IgM在HPV感染早期是否起重要作用仍需进一步探讨［11］。近年来对于CA的发病机制的研究进展较快，但对于CA的免疫致病机制的研究多集中在细胞免疫方面，对于机体固有免疫及体液免疫在这其中所起的作用机制还不明确，如Tou样受体、趋化因子5、趋化因子5受体等因子的研究还是空白，而且尚未形成一系统性的、完善的免疫致病理论［12］。       2尖锐湿疣的治疗进展；2.1  半枝莲膏外涂与白介素预防尖锐湿疣复发；半枝莲为中药制剂。半枝连分子式：C22H22O8分子量：414.41本品为白色结晶性粉末，无嗅，有吸湿性。半枝连98%（Podophyllotoxin）：98%：435-76-1氯仿中易溶,在甲醇、乙醇中溶解，在乙醚中微溶，在水中几乎不溶，熔点为182～1870C。植物来源：为小檗科植物桃儿七属植物桃儿七根茎部提取的有效成份。①抑瘤作用②免疫调节作用:可抑制小鼠胸腺指数。③抑制ATP生成:④抑制病毒的有丝分裂［13］。 白介素治疗尖锐湿疣的作用机理： IL-2是在巨细胞或单核细胞参与下，th细胞受植物血凝素、刀豆素或抗原刺激而产生一种淋巴因子，又称T细胞生长因子， IL-2可刺激T细胞的增殖和分化可增强机体免疫功能，抑制病毒的繁殖，所以能预防尖锐湿疣［14］。有研究对尖锐湿疣病人86例中60例患者使用半枝连﹙尤必净﹚，经过1-2个疗程治疗，以后每周涂一次，结合白介素-II，20万单位每周1次，使用4周，治愈率为87.3%随访6个月无复发［15］。 2.2咪喹莫特免疫调节剂已经广泛应用于医学的不同领域，非核苷类异环胺类药眯喹莫特是最早应用于妇产科的这类药物，它本身没有抗病毒功能，但可通过免疫旁路刺激某些细胞因子如IFN—a，IFN-B，IL-8等的产生，从而激活某些低活性的免疫细胞，咪喹莫特就是利用宿主的这种自身免疫反应来清除病毒，由于使用方便副作用轻微，复发率低(13．6％#8943;)，在治疗尖锐湿疣领域不失为一种好方法。比较咪喹莫特乳膏l％和5％两种不同浓度外用的研究结果表明，高浓度组有效率更高并被美国FDA推荐使用，通过随机对照双盲试验5％咪喹莫特的16周疣体清除率高达37％一54％，但妊娠期妇女使用的安全性尚未得知Yan等［16］。用0．5％足叶草毒素和5％咪喹莫特治疗尖锐湿疣有效性的循证医学研究表明疣体清除率分别为56．4l％和50。34％，差异无显著性，但咪喹莫特的副作用远远小于足叶草毒素，仅仅引起局部的红斑、水肿、糜烂、瘙痒等［17］。近来有学者通过循证医学研究发现使用咪喹莫特的最佳频率是每周3次，他们通过对201年一2011年的随机双盲试验结果分析，以疣体完全清除的患者为对象，从退出试验以及因药物副作用要求暂停试验的患者比例两方面为判断标准，发现隔天使用1次和每周3次的患者在疗效上无统计学差异，但后者副作用更加轻微［18］。                                                2.3光动力治疗光动力是将5-氨基酮戊酸(5-ALA)是一种体内血红蛋白合成过程中的前体物质，当其涂抹于病灶区域，对HPV病毒感染的细胞具有很强的选择性，并可以转化为具有光敏作用的原卟啉IX(PPZX)，用波长632nm的外源性光源照射后发生细胞凋亡［19］。有研究用不同浓度的ALA液涂抹于患处，并在1—7h内每小时作HPV病毒的DNA、PPZX荧光强度及病理活体检测，发现荧光主要集中在HPV病毒感染的表，最高荧光强度出现在3—5h，与ALA液浓度具有正相关性［20］,光动力治疗作为近年新起的肿瘤消融技术，在皮肤科领域已广泛应用,但是光动力费用稍高。2.4 儿茶素Polyphenon E儿茶素Polyphenon E是一种绿茶叶提取物，含高达80％以上的儿茶素，它在抗日光性皮肤老化、抗癌、抗氧化、抗炎、抗增生等方面有着良好效果，其中Polyphenon E的抗肿瘤活性在于它能够阻碍有丝分裂的信号传导途径，进而影响细胞的增殖，体内及体外试验均发现Polyphenon E有抗．HPV病毒的活性，它可抑制HPV病毒转录，阻止其与受体的结合、信号的传递，改变细胞周期，最终导致细胞凋亡。Stockfleth等［21］‘对503例尖锐湿疣患者的临床观察发现，10％的Polyphenon E软膏疣体清除率为51．00％，15％软膏疣体清除率为53．00％，Gross等。Vonereol，Dec．2010，V01．24，No．12体清除率为54．9％，安慰剂组为35．4％复发率仅为6．2％，且副作用及其轻微，在与眯喹莫特的对照试验发现，PolyphenonE软膏的局部副作用仅为轻到中度，持续时间短，且无需在使用后水洗［22］。2006年lO月美国食品和药物管理局(FDA)批准茶多酚作为新的处方用药，用于局部治疗由HPV病毒引起的生殖器疣。                                              2.5 二苯莎莫酮二苯莎莫酮是一种接触致敏剂，在皮肤科曾应用于斑秃的治疗，认为它可以使脱发区的毛囊周围的T抑制淋巴细胞减少一J，具有调节局部免疫力的活性。Vedat Bakan圳报道DCP可用于疣的局部免疫治疗，其机制与迟发型超敏反应的激活有关，用I％的DCP的丙酮溶液局部外用于外生性疣，其临床清除率高达93．3％，试验过程中观察到即使治疗面积小于疣的实际面积，疣体也能完全清除，提示通过局部刺激获得了抗HPV的局部免疫，理论上局部免疫能预防复发。其免疫应答机制仍需进一步研究［23］。2.6 HPV疫苗随着分子生物学、免疫学及生物工程技术的发展，在2006年8月世界上第一个预防HPV的疫苗获得美国食品与药品管理局(FDA)批准使用。HPV病毒是一种嗜上皮组织的小的双链DNA病毒，包括早期基因区(E)、晚期基因区(L)及长控制区(LCR)三区，E区主要参与病毒的复制、转录、翻译等，L区有主要衣壳蛋白Ll和次要衣壳蛋白也，Ll高度保守，特异性强，LCR区主要控制病毒的转录。病毒样颗粒(VLPs)是指仅含病毒抗原、不含病毒DNA的空病毒衣壳，具有免疫原性和衣壳蛋白Ll，L2。这一重组DNA技术已经成功应用到酵母(酿酒酵母)为载体的HPV病毒Ll主要衣壳蛋白的表达上［24］，而HPV疫苗的作用机制在于它利用VLPs诱发机体产生特异性的中和抗体，激发体液免疫反应，阻止HPV与宿主细胞受体的结合，阻止病毒颗粒的释放，并能有效保护宿主不受感染。按照与肿瘤发生的关系，HPV可分为低危型和高危型。低危型包括HPVI，6。lI，42，43等。高危型中，HPVl6和18型感染率最高，约70．00％，目前疫苗针对的病毒亚型为HPV6，，16，18四种，这四种病毒亚型与70．00％的宫颈癌及90．00％的尖锐湿疣相关。关于疫苗的时效问题［25］，研究表明在24—36月中其体内抗体滴度仍高于对照组，且发现疫苗应于9一15岁的患者时，在24—36月时的体内抗体滴度是青年组的2—3倍。在随机双盲对照试验中，对11 778例疫苗使用者及9 686例对照组的观察发现，全身不良反应包括发热、旋晕、恶心等，局部的水肿或红斑，总的来说其副作用仅为轻到中度［26］。但疫苗目前使用的年龄范围规定在9—26岁的女性，对酵母或疫苗成分过敏的人群禁忌使用，对于患有急慢性疾病的患者建议延迟使用，对于孕妇还没有相关的试验证明，但小鼠试验表明其不会对生育力及胎儿有影响。进一步的研究致力于研发出免疫原性更高、持续滴度时间更长以及应用更为广泛的疫苗。                                   2.7细胞内抗体;                                        简单来说是指细胞内抗体合成并作用于细胞内组分的一类新的工程抗体，它们能在细胞内表达并被定位于胞核、胞浆或细胞器等亚细胞区室，与特定的靶分子作用，发挥生物学功能。作为一种新的基因治疗手段，主要应用在抑制病毒复制特别是HIV一1复制、肿瘤基因治疗、老年痴呆症等方面¨“病毒蛋白的功能是通过蛋白一蛋白相互作用介导的，发挥良好的阻断作用。细胞内抗体技术中靶抗原的筛选是一个难点）［27］。对于HPV病毒来说，El和E2涉及其复制和转录调控，E6，E7是HPV的主要致癌蛋白，与病毒细胞转化功能及致癌性有关。El蛋白具有酶活性，有助于在复制过程中病毒DNA双链的打开，发挥ATP酶的作用，如果缺乏El蛋白，便缺乏蛋白酶活性，它们需要和细胞内其它蛋白结合才能激活；同时，El蛋白与病毒定植于表皮的基底细胞层有密切关系，因此它可以作为治疗的靶抗原J“。阻断El蛋白从理论上来说就能阻断病毒的复制，在病毒还存在于基底细胞层时就将它们清除。在高危型HPV感染中，E2蛋白具有肿瘤抑制作用，抑制E6，E7这两种致癌蛋白过度表达，它们能使细胞在没有生长因子的环境下进入转录的S期，E6蛋白与p53的C端DNA结合区结合，抑制P53与DNA结合，降解P53，同时通过蛋白水解作用灭活Bax，Bcl-2等，抑制细胞的凋亡，是致癌的关键分子，Lee等#8943;发现E6蛋白可以抑制白介素．18(IL-18)诱导的IFN一1的产生，从而逃避机体免疫反应；E7已被证实为转化基因，在宫颈癌细胞内持续表达，其编码蛋白与细胞转化和病毒复制的调控有关，在维持转化组织恶性表型的过程中起着重要作用，因此它们已成为理想靶点之一，简单来说，细胞内抗体与E7作用可以抑制细胞生长，与E6则使细胞进入程序性细胞死亡过程。尽管如此，细胞内抗体技术目前遇到的技术瓶颈在于细胞内抗体在细胞内的准确定位以及使用细胞内抗体技术是否会引起因抗原-抗体反应引起的细胞凋亡、细胞内抗体的毒性和免疫原性等等，因此，这一技术目前还处于试验阶段。。2.8阿维A                                                 阿维A是第二代芳香族维A酸类药物，其活性成分为依曲替酸，该药主要调节表皮细胞分化和增殖，促进上皮角化恢复正常并可减少中性粒细胞从真皮向表皮的移动，抑制炎症介质的产生，具有抗炎和免疫调节作用［28］，阿维A对维持正常上皮组织的角化过程有重要作用可用于治疗以上皮细胞增殖、分化紊乱及角化异常为特点的疾病。寻常疣在病理上具有表皮过度增生、角化的特点，有文献报告阿维A联合冷冻激光对巨大寻常疣有效，笔者使用阿维A联合冷冻治疗寻常疣也取得满意效果，可能是阿维A抑制了寻常疣表皮细胞异常增殖、分化，冷冻可以使增生的疣体变性坏死，局部产生炎症反应，诱发白细胞趋化，具有诱导免疫反应，达到抗病毒作用#8943;，使用阿维A2周后部分疣体明显缩小，且冷冻后结痂脱落较快，患者痛苦小。3总结；目前尖锐湿疣仍是我国一个高发病率的性传播疾病，尖锐湿疣的复发原因与细胞免疫功能低下有关，主要与体内重要的细胞因子(L7MN)异常及红细胞免疫功能下降有关，同时尖锐湿疣的发病与自然杀伤细胞活性（NK细胞）功能降低以及尖锐湿疣患者T细胞（淋巴细胞）亚群失衡  ，免疫球蛋白G含量降低。随着研究的不断推进，治疗方式也越来越多样化，目前有半枝莲膏。从传统的清除疣体到目前的不仅清除疾病还要降低复发率，减少副作用，提高患者生活质量，相信随着基因工程等技术的进步，攻克一系列技术瓶颈，防治尖锐湿疣的近期及远期疗效将不断提高。总之治疗尖锐湿疣用半枝莲膏治疗及预防是一种非常有效的方法半莲膏，近日通过国家科委鉴定达到国内先进水平。免费咨询微信13920285538[22]Avgerinou G，Greal·Alopeeiatopicalimmunothempytreatment with diphencyprone[J]．J EurAcad Dermatol Venereol，2012，22(3)：320—323．[23]Choi MH，Seo SH，Kim H-I，et a1．Complllquot;“Ve study on the mmtained efficacy 0fdiphencyprone in．nunotherapy VLq#39;SUl；eryotherapyin viral Waits[J]．Pediatr 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