颅脑损伤的康复治疗与功能训练

重度颅脑损伤患者伤情复杂死亡率高。经过积极的抢救治疗,部分患者虽然幸存,但是遗留不同的神经功能障碍。当患者处于“救命”阶段时,如忽视早期的康复治疗,将会导致本可避免的残疾。

康复的分期

重度颅脑损伤的康复过程大致可以分为三期:急性期、并发症期和恢复期。

急性期大致是伤后2周内。患者病情危重且变化迅速,生命体征不平稳多有明显的意识障碍,只能被动接受治疗。此时患者主要在ICU里由护士完成相关康复护理。

并发症期大致是伤后2一6周。患者多器官并发症逐渐显现以呼吸及泌尿系统最常见庄命体征相对平稳多数患者存在明显精神障碍仍有少数患者存在轻度意识障碍。患者多在普通病房或者转入康复治疗科室进行相关康复治疗。

恢复期大致是伤后7周至半年。患者多遗留肢体功能障碍及精神障碍,生命体征平稳。此时患者转入社区康复阶段,可自行主动配合康复治疗。在家属帮助下能够主动配合部分治疗。以上三个阶段并非严格划分是颅脑损伤康复的黄金时期。

早期康复的时机

一般来说,一旦患者的生命体征和病情稳定48一7h2尤其是颅内压持续24h稳定在2.7kaP以内即可进行康复治疗。

意识障碍未恢复之前康复治疗可以考虑实施。及时由综合性的重症监护转入积极的康复治疗有助于患者功能恢复延迟康复治疗则影响预后、减缓康复效果。

康复治疗

1.高压氧疗法

高压氧疗法对颅脑损伤患者的治疗作用已经得到临床验证,。患者经手术治疗及对症处理,术后3一5d病情稳定后即进行高压氧治疗，但高压氧治疗有一定的禁忌症如有活动性出血,在高压环境下可致出血加重。因此,必须在cT复查出血停止后方可进行高压氧治疗。

同时需要注意，当患者合并感染，体温高于38.5℃，血压高于160/loommHg高压氧治疗后血压升高幅度过大癫痈发作频繁,未能有效控制,严重肺部感染痰量多砰吸功能较差时均应暂停高压氧治疗待病情恢复后再行高压氧治疗。

2.改善认知能力

康复的早期介入可降低重度颅脑损伤致残率提高生存质量。国内外关于康复治疗颅脑损伤后改善运动功能的报道较多而在认知功能方面的研究和报道较少。对认知障碍的颅脑损伤患者进行常规康复训练的同时，增加认知能力的早期训练发现患者早期进行认知和行为能力训练不仅在康复训练中可获取患者较好的配合，同时还能使其更易于接受积极的社会心理支持,改善人际关系和行为表现最大程度地调动患者积极、正确参与康复训练的主观能动性,提高学习训练效率,从而获得更好的康复效果。

3.足下垂的康复治疗

重度颅脑损伤患者由于昏迷时间长常诱发一系列的并发症尤其是因脉肠肌痉挛并发足下垂严重影响患者的站立和行走功能。采用抗痉挛体位、oBabht促通技术、关节被动活动及手法牵伸技术、痉挛肌电刺激疗法、电动起立床训练。发现3个月内开始康复治疗者,尤其是1个月内月几痉挛和足下垂改善显著。

4.偏瘫肢体的早期康复护理

康复训练是术后早期巩固手术效果的保证,已经成为促进患者偏瘫肢体恢复功能的重要方法。

5.睡眠颠倒的康复训练

睡眠颠倒的康复训练颅脑损伤患者在恢复期多有不同程度的睡眠颠倒是较常见的并发症之一严重影响患者机体的恢复始患者及其家属身心造成极大影响。对患者采取剥夺日间过多睡眠、联合夜间诱导睡眠的护理干预。分别以入睡困难、睡后易醒、凌晨早醒、日间困倦、夜间失眠5个方面的患者例数评判干预效果。

6.言语障碍的早期康复训练

重度颅脑损伤的患者常遗留有不同程度的语言功能障碍,如失语、构音障碍、言语错乱等。颅脑损伤后言语障碍康复的理论基础是大脑具有很强的可塑性早期康复训练可能促进病灶周围组织或健侧脑细胞的重组或代偿。

7.精神障碍的康复护理

脑损伤后引起的精神障碍是指颅脑受到直接或间接外伤后引起脑组织结构和功能改变所产生的精神活动异常。表现为情绪及性格改变再者就是行为改变。重点对躁狂发作的临床状态进行康复护理,其临床特点概括为情感高涨、思维迅速、言语与动作增多。

8.不良心理情绪的护理

97%的颅脑损伤患者经抢救治疗后会产生负性情绪或导致精神方面的缺陷,长期的焦虑、抑郁会经下丘脑一神经或垂体途径,激活肾上腺髓质系统与血管紧张素一醛固酮系统,直接或间接地影响机体淋巴细胞分化增殖及抗体分泌能力,及时恰当的情绪干预措施尤为必要。用认知性心理疗法和支持性心理疗法进行干预，提高心理健康水平。

9.中医药康复针灸康复

对患者进行针刺疗法:头部均取百会、上星、悬厘(双侧)。对于迟缓者,上肢以阴经经穴(极泉穴、青灵穴、曲泽穴、尺泽穴、内关穴)为主,下肢以阳经经穴(环跳穴、足三里、解溪穴、阴陵泉、伏兔穴)为主。对于痉挛者,上肢以阳经经穴(曲池穴、外关穴、支正穴)为主,下肢以阴经经穴(委中穴、殷门穴、阴陵泉、昆仑穴、三阴交)为主。所有穴位采取每日针刺1次的疗法,每次留针时间为30min。

穴位按摩应用按、滚、点、捏、揉、拿及摇等方式活动各关节。按摩百会、四神聪等穴位以增强机体功能、提高免疫力。颅脑损伤后患者头痛的症状较为常见，通过选择合适的头部保健按摩法,疏通经络调畅气血减少头痛的发生。同时按摩头皮、刺激头部的经络穴位可以缓解精神紧张调节神经系统和内分泌系统功能,促进新陈代谢,改善血管的弹性减少血液对血管壁的侧压力具有醒脑降压等功能。

10.家庭康复

重度颅脑损伤患者出院时受病情限制,仍需留置多种管道加胃管、尿管、气管套管、深静脉管等。但患者和家属缺乏居家管道护理知识随访重视不够或操作不当达不到所需的管道要求,导致康复的时限延长或出现严重的不良后果，通过上门访视与电话随访,了解各种管道护理现状及时处理并将资料汇总。颅脑损伤至少有50%出现抑郁情绪。家庭康复中,家属必须对患者的抑郁情绪给予足够的重视避免康复过程中出现逃避或攻击行为。

功能训练

参考 Bobath 法对肢体功能进行康复锻炼。

①姿势的正确摆放。全身关节保持正常的功能体位，患者腋下垫一软枕，掌心朝上，上肢保持轻度外展、外旋位；下肢保持轻度屈曲，足背曲位，防止足下垂。

②坐位训练。保持双足平放地面，腿与髋部成直角，座椅要有足够硬度承托体质量不能太软，每日1次，每次30 min，逐渐延长坐位时间。

③坐位平衡训练。患者保持坐位，通过对角线运动做躯干旋转，越中线的交叉练习，每日1次，每次20 min。

④床上训练。患者平卧，健手带动患手伸肘、上举、左右翻身，患肢髋关节内外旋转，搭桥锻炼，每日1次，每次20 min。

⑤体位转移和爬行训练。患者通过重心转移过渡到体位转移，由坐位到半跪位，再到跪位爬行运动，每日1次，每次20min。

⑥患侧下肢负重的站立训练和站立平衡训练。医者帮助患者保持站立，逐渐过渡到让患肢负重，根据患者病情，站立每次10 min，每日1次。患者病情稳定后，可在专职护士保护下，让患者独自站立。

重型颅脑损伤患者中枢神经损伤是不可逆的，其功能恢复很难靠药物治疗实现。所以，在康复护理的同时，应尽早进行肢体功能训练。研究发现，早期综合康复训练，可刺激运动通路上的神经元，调节其兴奋性，从而获得正确和有效的运动输出，加强适应性康复，促进实质性康复。