找我复诊时填写的观察表样式

武警后勤学院附属医院白癜风复诊观察表  编号_______

为全面掌握病情，请您按时间准确填写患者病情，或者打勾，以便准确制定或者调整治疗方案

姓名____________性别______ 年龄______________ ID号____________ 

电子邮箱：____________________________   白斑分布：  双侧   单侧 

白斑变化情况               好 转               稳定         发展

（配照片最好）           部分白斑缩小或有黑点     无变化      扩展或出现新皮损