肺间质纤维化的中医研究进展

1．病名归属

       关于肺间质纤维化的中医病名归属问题在学术界尚未形成一致意见，传统中医典籍中没有与肺间质病变完全相对应的名称。与之有关的有“咳嗽、短气、喘证、痰饮、肺胀、肺痹、肺痿”等，大多数学者认为该病属于“肺痹、肺痿”的范畴，亦有学者认为肺痹和肺痿分别是肺间质病变在一定阶段的病理概括。

       笔者认为，“肺痹”与“肺痿”均为肺间质纤维化的中医病名诊断。肺痹为从邪实而言，言肺为邪痹，气血不通，络脉瘀阻；肺痿为从本虚而言，言肺之萎弱不用，气血不充，络虚不荣。二者反映了肺纤维化发生发展的不同时期阶段，但肺痹与肺痿在一定条件下又可相互影响，互患为病。常可见到痹中有痿(因实致虚)，痿中有痹(因虚致实)的复杂病理状态，即“病变轻重不一，新老病变并存”，临证当详审明辨。

2．病因病机

2．1病因

       陈瑞等认为该病病因一为感受六淫邪气，其中以风寒湿三气杂至为代表；二为饮食不节、七情过极、房劳无度等因素。张纾难认为本病病因包括原发病因、继发病因和诱发因素。其中，原发病因为肺燥津伤、肺气虚冷；继发病因为瘀血内阻、痰浊热毒内蕴；诱发因素为失治、误治或气候、情志变化等。

2．2病机

       龚婕宁等认为邪盛正衰、慢性消耗是肺间质纤维化的起始原因。气虚阴伤，肺络瘀阻，是肺间质纤维化形成的基本病机。同时指出，其基本病变在肺，但病理机制却涉及脾、肾等相关之脏。在病变过程之中，气虚、阴伤、血瘀三者密切联系，互为因果，形成了虚实并见的复杂病机。曹世宏等认为肺燥阴伤和肺气虚冷是其病机的主要方面，且相互兼夹，血瘀亦是肺痿病机的重要方面。姚楚方等认为肺间质纤维化的病机主要为痰热闭肺，以清热宣肺、健脾祛痰为本病的治疗原则。宋建平等则认为其病机责之于肺肾虚弱、风湿外邪入中，邪气痹阻胸中，日久脉络瘀滞，肺因痹而痿。张纾难指出肺痿无论虚寒、虚热或寒热错杂，其病久必有瘀血。久病致瘀的病机包括因虚成瘀、因寒成瘀、津涸成瘀等多个方面。关天宇等认为本病总属本虚标实，以肺气虚损为本，以瘀血、痰、热为标。本病总由肺气虚损，气不行血，以致瘀血内停，或肺气不足，气不布津，聚而成痰。日久痰瘀互结，瘀久化热，内舍肺络以使痰、瘀、热三者相互并见，错杂为患，内客于肺，肺失宣降而发为本病。刘玉庆等认为本病病机为肺中虚热，气阴两虚，痰热瘀血，阻滞肺络，肺失宣肃。崔红生等认为肺间质纤维化属典型的络脉病变，络脉瘀阻与络虚不荣是其不同阶段的病理变化特征，虚、痰、瘀、毒阻络为其基本病机特点。周平安等进一步阐述肺之络脉可以分为气络与血络，二者互依互存，络气互相渗灌。肺之络脉受损，痹阻不通，气络与血络不能交互渗灌而导致清气不升、浊气不降，气血的营养作用受损而变生诸症。

3．辨证论治

3．1分期辨证论治研究

       金鸿斌等将本病分为早、中、晚三期论治：早期风燥伤肺，治宜疏风清热、润燥止咳，予桑杏汤加减；中期气阴两伤，治宜益气养阴，予保真汤加减；晚期为痰热郁肺，治宜清泄痰热，予桑白皮汤加减。

       彭玉华等按病理改变分三期治疗：肺泡炎症期：治以益气活血、化痰祛瘀、降逆利水为法，方用千金苇茎汤、小陷胸汤合补肺汤加减治疗；肺损伤期：治以化痰祛瘀、软坚散结、培土生金法，常选用宣肺渗湿汤、桃红四物汤合紫菀散加减治疗；肺间质纤维化期：治以温补脾肾、纳气涤痰、逐瘀通络、软坚散结、标本兼顾为法，方用圣愈汤、补肺阿胶汤合大陷胸汤加减。

       武维屏等将该病分为三期六候：急性加重期：气虚风寒犯肺候：治宜疏风散寒，宣肺平喘，方用止嗽散合玉屏风散加减；阴虚燥热伤肺候：治宜清肺化痰，疏风润燥，方用清燥救肺汤或桑杏汤加减；慢性迁延期：气阴两虚痰喘候：治宜补肺益肾，化痰平喘，方用金水六君煎加减；气阴两虚瘀喘候：治宜益气养阴，化痰活血，方用《丹台玉案》保肺汤加减；重证多变期：阳虚水泛候：治以温补阳气，化瘀利水，方用真武汤合补肺汤化裁；阴阳两虚候：治宜大补阴阳，佐以活血化痰，方以参蛤散合右归饮加减。

3．2分型辨证论治研究

       苗青等将本病按6个证候辨治：风热闭肺证：治以祛风除闭、清热凉血，方用消风散加减；湿热郁闭证：治以除湿清热、宣肺开郁，方用甘露消毒丹加减；肝郁气滞、痰饮内阻证：治以理气开郁、化痰除饮，方用四逆散合茯苓杏仁甘草汤加减；燥热伤肺证：治以益气养阴、清肺润燥，方用清燥救肺汤加减；气虚血瘀证：治以益气活血、化瘀软坚，方用补阳还五汤加减；肺肾两虚、痰瘀内阻证：治以补肺益肾、活血利水，方用生脉饮合六味地黄丸加减。

       朱玉龙等将本病分为6型：风热犯肺证：治以疏风清热，润肺止咳，方用桑菊饮合竹叶石膏汤加减；痰热壅肺证：治以清热解毒，宣肺平喘，方用麻杏石甘汤合五味消毒饮加减；心肺气虚血瘀证：治以补益心肺，活血化瘀，方用八珍汤加减；气阴两虚，血脉瘀阻证：治以益气养阴，化瘀止咳，方用生脉散合天王补心丹加减；心脾肾阳虚，水泛血瘀证：治以温阳利水，活血化瘀，方用真武汤合苓桂术甘汤加减；阴阳俱虚证：治以回阳救阴，益气复脉，方用参附汤合生脉散加减。

       焦扬等将本病分为5型：气虚肺痹型：治以补益肺气，活血宣痹，药用生黄芪、丹参、太子参等；阴虚肺痹型：治以补肺养阴，通络开痹，药用生黄芪、丹参、玄参、沙参、黄精等；络阻肺痹型：治以益气活血，通络止痛，药用生黄芪、丹参、赤白芍、穿山龙、鸡血藤、忍冬藤等；痰热肺痹型：治以清肺化痰，扶正祛邪，药用黄芩、柴胡、青蒿、生黄芪、丹参等；精亏肺痹型：治以益气补肺，固肾纳气，药用生黄芪、党参、灵芝等。

       赵克明等分5型辨证论治：肺燥津伤型：治宜滋阴清热，润肺生津，药用麦门冬汤合清燥救肺汤加减；气阴两虚型：治宜补益肺气，化痰养阴，药用生脉散加减；肺气虚冷型：治宜温益肺气，化饮止咳，药用甘草干姜汤加减；肺肾气虚兼血瘀型：治宜补益肺肾，活血化瘀，药用平喘固本汤合桃红四物汤加减；肺肾气虚兼痰热型：治宜补益肺肾，清热化痰，药用平喘固本汤合桑白皮汤加减。

3．3专病专方

       邱志楠等自拟桃莪丹汤治疗特发性肺间质纤维化68例，指出肺痿基本病机为肺气亏虚，痰瘀互结。临床中分为肺肾阴虚痰瘀型、肺脾气虚痰瘀型、痰瘀内阻型，治疗组使用自拟桃莪丹汤为基本方，用药为桃仁、莪术、丹参各10g，半边莲、黄芪各20g，淫羊霍12g。肺肾阴虚痰瘀型加西洋参、天冬各10g，百合20g。肺脾气虚痰瘀型加白术、紫苑、防风各10g。痰瘀内阻型加郁金、款冬花、浙贝母、海蛤壳各10g。并配合泼尼松30—40mgPd，3—6个月，环磷酰胺100—150mgPd，口服。观察发现治疗组3年、5年生存率分别为58.182%、36.176%，与对照组同期生存率37.150%、12.150%相比较有统计学意义。中药的介入，不但可以改善呼吸困难、干咳、纳呆、乏力等症状，而且对白细胞的提高及肺间质纤维化的延缓均有明显作用。

       王海峰等认为特发性肺间质纤维化基本病机为肺气虚、气阴两虚，兼见肾虚、夹瘀、夹痰(热)，采取温润行气、生津化燥、养血活血为治法，自拟温润养血方治疗肺间质纤维化20例，取效满意。温润养血方组成：黄芪、太子参、当归、熟地、款冬花各15g，麦冬、紫丹参、三七、苏子各10g，桂枝、蛤蚧、炙甘草各6g。结果显示本方具有调节免疫功能，改善血液流变学的作用。

       陈献亮认为，气阴两虚、痰热瘀肺是肺间质纤维化最多见的证型，采用虫草汤配合激素治疗特发性肺间质纤维化21例，在接受强的松等西药治疗的患者，同时给予中药治疗，虫草汤：冬虫夏草8g，当归、金银花各20g，甘草6g，以益肾补肺，活血开痹。气虚者加用太子参、白术；阴虚者加用阿胶珠、玄参、沙参；痰湿盛者加用葶苈子、生薏苡仁；血瘀明显者加用茜草、三七；气滞者加用香橼皮、佛手；合并感染伴发热者加用柴胡、黄芩、青蒿；出汗多者加用煅牡蛎、黄芪、防风。结果治愈12例，显效5例，有效3例，无效1例，总有效率95.124%。

       刘薇通过中医综合疗法治疗特发性肺间质纤维化32例：治疗组以中药协定方加减，基本方药组成：沙参30g，生地黄15g，麦冬15g，五味子6g，黄芪12g，阿胶10g，白芍15g，紫菀15g，桑白皮15g，忍冬藤20g，杏仁10g，白及10g等，同时采用中草药煎出液局部湿敷或离子导入，并与百令胶囊对照，空白组确诊后中断有关中西药物治疗6个月(应用激素及免疫调节剂)。3组疗程均为6个月。结果显示以益气养阴、活血通络中药方内服外用，可达到缓解咳喘症状、改善血气和肺功能指标、提高生活质量的目的。且采用中草药煎出液从皮肤外经离子导入，这种多途径的治疗方法减少了药物对胃肠的刺激。

       张纾难等以益气润肺化痰解毒法治疗特发性肺间质纤维化32例，用药主方：炙黄芪30g、太子参30g、麦冬15g、三七粉3g、苏子10g、牛膝15g、鱼腥草20g、虎杖10g、炙甘草6g，显效6例，有效18例，总有效率75%。特别是在改善临床症状方面疗效尤为突出，并有不同程度地调整和改善患者的肺功能和血液流变学等作用。

3．4经典方剂化裁研究

       李辉等观察应用益气活血通络汤(生黄芪、羲术、党参、川芍、全蝎、杏仁等)随证加减治疗气虚血痹证肺纤维化患者30例，治疗结束时，可见到咳嗽严重程度、呼吸困难严重程度的改善和运动耐量的增加，对患者的血氧饱和度具有一定的改善作用。对作为本病特征主要方面的弥散功能的进展有一定的延缓作用，大部分患者在治疗结束时，胸部CT未见明显进展。

       张晓梅等以芪红汤治疗特发性肺间质纤维化30例，总有效率73.133%，在症状总积分及喘息、咳嗽、Velcro啰音等积分下降方面均较口服泼尼松对照组明显，且能显著提高肺弥散功能和血氧，再感染次数较对照组明显减少。李玉盛等应用益气化纤汤治疗肺间质纤维化患者。全方益气养阴为主，兼以化痰祛瘀。此方应用34例患者中，总有效率76.147%。

3．5中成药研究

       朱雅萍治疗肺间质纤维化以温中健脾，宣肺化痰为法，采用如意定喘片宣肺化痰定喘，配合润肺平喘汤温中润肺等药，临床治疗肺间质纤维化取得良好疗效。梁向艳等等实验说明中成药肺宁可使肺损伤大鼠肺组织匀浆中2A水平下调减轻脂质过氧化反应，清除自由基抑制自由基生成，并削弱炎症反应，干扰肺间质纤维化进程，提示其治疗作用机理是抑制细胞因子2A表达，改善氧化与抗氧化平衡，抑制炎症反应，以达到减轻或抑制肺间质纤维化的形成。

       武维屏等针对肺间质纤维化肺肾虚损、痰瘀阻络的病机特点，确立益肺肾、化痰瘀、通肺络的治疗总则，研制成院内制剂肺康冲剂，主要成分有黄芪、黄精、水蛭、皂荚等，应用于临床有较好疗效。研究证明，可改善体内缺氧状态，干预肺血管结构重建，保护血管内皮功能，改善体内氧化——抗氧化系统平衡，从而改善患者的通气功能，提高生活质量。

       靳长俊等采用芪丹颗粒剂治疗肺间质纤维化105例，以益气、活血、健脾为基本大法。治疗组口服芪丹颗粒剂(由黄芪、丹参、川芎、半夏等中草药加工提纯后的粗提取物制成颗粒剂)，原来服用强的松者(23例)则以每周5mg递减至完全停用。对照组给予强的松15mgP(kg·d)口服，治疗3个月后观察疗效。结果显示治疗组在改善症状、肺功能、延缓病变进展方面具有一定的作用。

3．6针灸治疗

       李戎认为，肺间质纤维化属于中医络病范畴，临床中采用艾灸肺俞、膏肓俞治疗肺间质纤维化，证明疗效可靠。临床选取42例肺间质纤维化患者，随机分为糖皮质激素治疗组20例，糖皮质激素加“少商”、“商阳”刺血配合“肺俞”、“膏肓俞”艾灸治疗组22例，经临床观察证实，针灸配合激素治疗，可在一定程度上改善患者呼吸困难症状，显效4例，有效15例，无效3例，总有效率86%；并可延缓肺功能的进展，联合组的FVC、FEV1、PaO2与单纯激素组相比均有所改善，P <0．01，具有显著差异。

3．7中西医结合治疗

       任文辉等以保真汤加减配合强的松或强的松龙口服，治疗肺间质纤维化总有效率87.11%。刘良俪等在常规强的松治疗类风湿性关节炎所致肺间质纤维化的同时，用补益肺肾、化痰通络、活血化瘀中药内服，结果总有效率85%，优于单纯强的松治疗组。

       笔者认为，肺络痹阻是肺间质纤维化的基本病机特点，同时要注意其在不同时期病机的侧重点。急性期，起病急骤，病程较短，多属实证，以痰、瘀、热、毒等阻滞肺络最为常见。慢性迁延期，病程日久，迁延不愈，病机多属因实致虚，络虚不荣，虚实夹杂，以气虚血瘀痰阻之证最为常见。两期病机虽各有特点，但痰瘀阻络是其共同发病机制。因此，分期论治、活血化痰通络是治疗肺间质纤维化的根本大法。急性期治以祛邪为主，有疏风、散寒、清热、化痰等，佐以顾护气阴；稳定期治以养肺、助肺，主要有益气养阴、化痰行瘀散结等；危重期着重保肺肾，治以补虚为主、辅以涤痰逐瘀利水等。

4．中医药治疗肺间质纤维化的问题与思考

       综上所述，肺间质纤维化是临床难治性疾病之一，目前对于本病西药尚无理想药物，中医药治疗因其疗效肯定，副作用小，日益显示出一定的特色和优势。近年来，运用中医药防治肺间质病变取得了一定成果，为肺间质纤维化的治疗开辟了一条新路。但就整体而言，中医药治疗肺纤维化仍处于探索阶段，存在的主要问题有：病名归属、辨证分型标准及疗效评价标准均不统一。因此，完善肺间质纤维化中医病名、病因病机及辨证论治的理论体系；开展大样本，设计科学、严密的临床试验，进行随机、双盲、对照的中医药治疗研究，选择病死率等终点结局或生活质量、肺功能等次要结局作为疗效评价标准，客观评定临床疗效，探讨、阐明中医药的疗效机理，凝炼选方用药；在同一研究体系中，选择合理量化指标，进行中药规范化研究及中西药疗效优势的比较研究，是我们今后努力的方向。