【诊断检查】神经源性膀胱临床诊断及检查详解

　　神经源性膀胱（Neurogenic bladder，NB）是由于神经控制机制出现紊乱而导致的下尿路功能障碍，通常需在存有神经病变的前提下才能诊断。根据神经病变的程度及部位的不同，神经源性膀胱有不同的临床表现。此外，神经源性膀胱可引起多种长期并发症，最严重的是上尿路损害、肾功能衰竭。

　　导致神经源性膀胱的病因：

　　中枢神经系统因素；外周神经系统因素；感染性疾病；医源性因素及其他原因。

　　神经源性膀胱的诊断鉴别

　　主要包括3个方面：

　　1、导致膀胱尿道功能障碍的神经系统病变的诊断；

　　2、下尿路和上尿路功能障碍以及泌尿系并发症的诊断（包括影像尿动力学检查和盆底电生理检查）；

　　3、其他相关器官、系统功能障碍的诊断。

　　神经源性膀胱的诊断——病史

　　1、详尽的病史采集是神经源性膀胱的诊断首要步骤。大多数患者在就诊时已经知道自己患有神经系统疾病，除此之外还应询问患者的生活方式、生活质量等内容。

　　2、遗传性及先天性疾病史：如脊柱裂、脊髓脊膜膨出等发育异常疾病。

　　3、代谢性疾病史：如糖尿病史，注意询问血糖治疗及控制情况，是否合并糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变等并发症。

　　4、神经系统疾病史：如带状疱疹、格林-巴利综合征、多发性硬化症、老年性痴呆、帕金森病、脑血管意外、颅内肿瘤、脊柱脊髓肿瘤、腰椎间盘突出症等病史。

　　5、外伤史：应详细询问自出生至就诊时外伤（尤其是脊髓损伤）的时间、部位、方式，伤后排尿情况及处理方式等。

　　6、既往治疗史：特别是用药史、相关手术史，如神经系统手术史、泌尿系统手术史、盆腔及盆底手术史、抗尿失禁手术史等。

　　7、生活方式及生活质量的调查：了解吸烟、饮酒、药物成瘾等情况，评估下尿路功能障碍对生活质量的干扰程度等。

　　8、尿路感染史：应询问感染发生的频率、治疗方法及疗效。

　　9、女性还应询问月经及婚育史：初潮年龄可能提示代谢相关疾病。

　　神经源性膀胱的诊断——症状

　　1、泌尿生殖系统症状

　　尿路症状（LUTS）：症状开始出现的时间非常重要，可为分析与神经系统疾病的因果关系提供依据。LUTS包括储尿期症状、排尿期症状和排尿后症状。上述症状推荐以排尿日记形式加以记录。

　　膀胱感觉异常：如有无异常的膀胱充盈感及尿意等。

　　泌尿系管理方式的调查：如腹压排尿、扣击排尿、挤压排尿、自行漏尿、间歇导尿、长期留置尿管、留置膀胱造瘘管等。

　　性功能障碍症状：生殖器有无缺损；生殖器区域敏感性；男性注意是否存在勃起功能障碍、性高潮异常、射精异常等，女性注意是否存在性欲减退、性交困难等。

　　其他：如腰痛、盆底疼痛、血尿、脓尿等。

　　2、肠道症状频繁排便、便秘或大便失禁；直肠感觉异常、里急后重感；排便习惯改变等。

　　3、神经系统症状包括神经系统原发病起始期、进展期及治疗后的症状，包括肢体感觉运动障碍、肢体痉挛、自主神经反射亢进、精神症状及理解力等。

　　4、其他症状如发热，以及血压增高等自主神经功能障碍症状。

　　神经源性膀胱的诊断——体格检查

　　1、一般体格检查注意患者精神状态、意识、认知、步态、生命体征等。

　　2、泌尿及生殖系统检查所有怀疑神经源性膀胱的患者均应进行标准的、完整的泌尿系统体格检查，包括肾脏、输尿管、膀胱、尿道、外生殖器等的常规体检，还要注意腰腹部情况。应常规进行肛门直肠指诊，了解肛门括约肌张力和大便嵌塞。女性要注意是否合并盆腔器官脱垂等。男性还要检查前列腺，了解软硬程度和是否有波动。

　　3、感觉和运动功能检查。

　　4、神经反射检查。

　　神经源性膀胱的诊断——实验室检查

　　1、尿常规：可了解尿比重、尿中红细胞、白细胞、蛋白水平，是否存在泌尿系感染等，并间接反映肾功能状况。

　　2、肾功能检查：通过血肌酐、尿素氮水平反映总肾功能状况，反应上尿路功能受损程度,为进一步拟定治疗方案和合理选择影像学检查提供依据。肾功能异常时患者用药应相应调整药物剂量。

　　3、尿细菌学检查：通过检查明确病原菌种类，并根据药物敏感试验结果选择敏感药物。

　　神经源性膀胱的诊断——影像学检查

　　1、泌尿系超声：此检查无创、简便易行，通过检查重点了解肾、输尿管、膀胱的形态及残余尿量。

　　2、泌尿系平片：可了解有无隐性脊柱裂等腰骶骨发育异常、是否合并泌尿系结石等。

　　3、静脉尿路造影

　　2、泌尿系

　　泌尿系MR水成像（magnetic resonance urography,MRU）：MRU对上尿路的评估与CT相似，该检查无需使用造影剂即在冠状面等多个层面非常清晰地完整显示肾盂积水形态、输尿管迂曲扩张、壁段输尿管狭窄、膀胱形态等尿路形态变化，并对上尿路积水扩张程度进行分度，且不受肾功能影响。

　　3、核素检查：包括肾图、利尿肾图或肾动态检查，可反映分侧肾功能情况，明确肾脏供血状态。利尿肾图可以鉴别上尿路梗阻（如壁段输尿管梗阻）的性质是机械性或动力性梗阻。

　　4、膀胱尿道造影：可以了解膀胱尿道形态。

　　神经源性膀胱的诊断——尿动力学检查

　　1、尿动力学检查能对下尿路功能状态进行客观定量的评估，是揭示神经源性膀胱患者下尿路功能障碍的病理生理基础的唯一方法，在神经源性膀胱患者的诊疗与随访中具有不可替代的重要位置。

　　2、患者病史、症状及体检结果是选择尿动力检查项目的主要依据

　　3、影像尿动力学是证实神经源性膀胱患者尿路功能障碍及其病理生理改变的“金标准”。

　　4、常用尿动力学检查项目

　　排尿日记：建议记录2～3天以上以得到可靠的结果。

　　自由尿流率：该检查项目的结果是对下尿路排尿功能状态的客观和综合反映，但不能反映病因和病变部位。

　　残余尿测定

　　充盈期膀胱压力-容积测定（cystometrogram,CMG）：

　　漏尿点压测定

　　压力-流率测定(pressure flow study)：

　　肌电图（EMG）检查

　　影像尿动力学检查（video urodynamics,VUDS）：

　　神经源性膀胱的诊断——神经电生理检查

　　1、神经电生理检查是对神经系统物理检查的延伸，目前已有专门针对下尿路和盆底感觉和运动功能的神经通路的电生理学检查，对神经源性膀胱患者的膀胱和盆底功能障碍进行评估，为治疗方案的制订和患者的预后判断提供参考。

　　2、下尿路及盆底神经电生理检查项目有尿道括约肌或肛门括约肌肌电图、阴部神经传导速率、球海绵体反射潜伏期、阴部神经体感诱发电位等。