腹壁疝修补术后肠瘘的确定性手术

通讯员 刘伯涛 李元新

耿某，75岁，患者于2006年3月因急性右下腹痛在当地医院行开腹“阑尾切除手术”，术后病理提示腺液腺瘤。在术后3月再次补充进行了开腹“回盲部切除手术”，术后病理提示肿瘤浸润深度浅、无淋巴结转移，未行辅助治疗。随后2年复查未见肿瘤复发迹象。2008年复查CT发现腹腔复发结节伴切口疝，于2008年12月30日行开腹手术，术中探查腹腔可见胶冻样物质，进行“小肠部分切除、腹壁切口疝补片修补手术”。术后病理：腹腔转移性粘液腺瘤，未侵犯肠管，术后无辅助治疗。北京清华长庚医院胃肠外科刘伯涛

2018年1月患者自觉右下腹出现包块，伴发热，最高38度，就诊外院发现右下腹壁感染伴脓肿形成，考虑肠管腹壁瘘形成。复查pet－CT未见肿瘤复发迹象，遂介绍至我院，收治到胃肠外科病房。

入院查体：患者既往数次手术均为右侧经腹直肌切口，此次入院后切口愈合良好，但下腹部切口下方质地硬，局部触痛明显。结合CT，考虑患者既往腹壁疝修补的补片与肠管之间形成内瘘，并造成患者感染、腹壁脓肿。

CT冠状位：右下腹腹壁脓肿、小肠腹壁瘘

经过术前的准备及评估，我科于2018年7月15日为其进行了手术治疗。术中发现：未见粘液腺瘤样改变的胶冻样物质，腹腔未见转移结节。患者下腹部肠管结构混乱，小肠肠管之间、肠管与腹壁、小肠与盆腔的结肠膀胱形成粘连的致密。既往补片为合成材料，一部分补片与下腹部小肠（位于整个小肠的中段）形成内瘘，并形成补片与腹壁之间的脓肿，范围约7＊7cm，整个右下腹部粘连呈饼状融合的改变。为其进行了“肠瘘段小肠切除吻合、腹壁补片彻底切除、生物抗感染补片的再次修补手术”。

术中探查证实既往补片与小肠瘘、感染

切除的腹壁感染的补片、肠瘘段部分小肠

术后第6天恢复经口的进食，术后第10天出现小肠的不完全梗阻，经过CT证实：腹壁及腹腔未见感染及积液，近端小肠扩张梗阻，遂给予小肠减压管、生长抑素、全肠外营养的治疗，保守治疗1周后，症状缓解，予以出院，出院时切口愈合良好，无液化、感染、裂开，排气排便通畅。

出院时腹部照片，切口愈合良好

专家点评：肠瘘患者因为经过一次以上的手术，加上伴有慢性感染、营养不良等全身原因，再次手术风险高、术后并发症高、治疗周期长，通常医院不愿意接受。但是如果仔细评估肠瘘的原因及腹腔情况、合理的选择手术适应征、制定周密的围手术期治疗方案，再加上扎实稳定的手术技术，治疗的成功率还是很高的。

肠瘘伴腹壁缺损的复杂胃肠疾病的手术治疗相对复杂，腹腔的严重粘连只有彻底的松解后才能进行安全的消化道重建。而安全的消化道重建是术后腹壁重建的关键。最后，该类患者因多次手术、腹壁感染，腹腔容积减小，直接缝合关腹张力大、势必会造成腹腔室综合征，需要利用补片修补、皮瓣转移、组织分离技术进行安全的关腹。

该类患者通常存在肠功能障碍，术后易出现肠梗阻等并发症，利用生长抑素及小肠减压管的治疗，保守成功率高。