如何正确认识痔疮PPH手术（吻合器痔上黏膜环切术）？

要认识PPH手术，必须先了解一下发生“痔”的原理的两个学说。最早认为痔是直肠下端或肛管的末梢静脉发生迂曲、扩张而形成的隆起静脉团；1975年Thomson首次提出肛垫学说，认为正常人在肛管和直肠末端的黏膜下有一圈纤维结缔组织，称之为“肛垫”，它与肛门括约肌一起协助肛门的闭合和节制排便。之后，1994年Lorder等提出“肛垫下移学说”，认为在正常情况下，肛垫疏松地附着在直肠肛管肌壁上，但排便时受腹压作用被推向下，排便完后借助其自身的收缩功能缩回到肛管内。当肛垫发生充血、肥大、松弛或断裂后，其弹性回缩作用减弱，从而逐渐下移、脱垂，久而久之即形成痔。针对这一新的理论和学说，1998年意大利Longo提出通过直肠下端粘膜及粘膜下层组织环形切除治疗Ⅲ,Ⅳ期内痔和脱垂的新方法(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)。PPH手术原理是在脱垂内痔的上方环形切除直肠下端肠壁粘膜和粘膜下层组织，并在切除的同时对远近端粘膜进行吻合，使脱垂的内痔及粘膜被向上悬吊和牵拉，回复到正常的解剖位置而不再脱垂。同时，由于位于粘膜下层来自直肠上动脉供给痔的动脉被切断，血流量减少，使痔核逐渐萎缩。

到目前为止，痔产生的两个学说，即“静脉曲张学说”和“肛垫下移学说”都有各自成立的理由，基于两种学说，于是诞生了两种术式，经典的“外痔切除内痔结扎术“和后来Longo发明的”吻合器痔上粘膜环切术-----即PPH手术“。

这里只分析PPH手术的利与弊。

因为PPH手术有严格的手术适应症（即最适用于环状脱垂3°-4°内痔）,并不适用于所有的痔疮。而临床上真正意义上的环状内痔仅仅只占发病人群的很小比例，这也说明，PPH手术只适合临床很少一部分患者。PPH手术只能是经典传统痔手术的一种补充，还远不能取代和颠覆传统经典的痔疮手术。目前，国内PPH手术几乎普级大大小小各级别的医疗机构，甚至可用泛滥成灾来形容。很多医院几乎不容患者选择，首推PPH手术，而不严格选择PPH手术适应症，也不顾及PPH手术可能导致的各种术后并发症。

很多医疗机构宣传PPH手术“无痛“”微创“，事实上真的如此么？单纯的PPH术疼痛的确比传统经典术式少，但目前，国内绝大多数医疗机构的PPH手术并非单纯的PPH手术。因为从PPH原理上来分析，吻合口的位置过高容易导致术后短期内脱垂症状复发，所以，很多PPH手术都要同时联合传统经典的结扎术，才能保证该手术的疗效和口碑，也就是说目前很多国内的PPH手术实际上是同时做了PPH术和传统结扎术两种手术。从这个角度看，这种联合了两种术式的PPH手术并非所谓的“微创”，而且创伤甚至应该比单纯传统的结扎术更大；也并非所谓的“无痛”，甚至术后疼痛以及肛门坠胀感更强烈。

PPH手术吻合口的高度，国外最初有一个统一的标准，但该标准进入我国后“水土不服”，根据该吻合口高度标准的PPH手术，术后大多数患者短期内外痔或内痔重新脱垂肛外。于是，国内肛肠领域专家开始改良吻合口的高度，比如降低吻合口的高度，或做“双荷包”吻合口以致能切除更多的直肠粘膜（我在这里不讨论过度切除一段正常的直肠粘膜是否合理）。但目前为止，国内各种医疗机构都没有一个统一的标准，部分原因也和患者个体疾病差异性有关。吻合口位置过高，远期疗效欠佳，肛垫有重新下移的可能；吻合口位置过低，可能会影响肛管直肠下端的感觉、控便、排便等功能。每个人局部解剖和内痔严重程度都有差异，所以，医生对PPH手术的一些细节的把握能决定该手术的远期疗效（比如吻合口位置的判断、环切的直肠粘膜是否均匀完整、吻合口缝合的深度）。

PPH手术中的吻合口是用钛钉（钛金属）吻合，里外交错排列共2圈，大约28-30粒左右。绝大多数PPH术吻合口处钛钉是永久性残留于直肠粘膜下。少部分术后排便时自行脱落，当然，大多数人并不会因为钛钉残留而感觉身体有不适感，极少数患者会因钛钉残留而感觉直肠肛管处有疼痛坠胀感，这不仅和吻合口位置过低有关，也和患者体质有关。合格的钛金属残留体内一般不会对人体造成影响，也不会影响磁共振检查，但临床上也有发生PPH术后患者多年后接受腰椎及盆腔磁共振检查时受到影响，这可能和部分国产吻合器钛钉质量不合格有关。

PPH术后吻合口狭窄的发生率在30%左右，这是很多主刀医生会忽略的一个问题。所以，术后1个月复查吻合口非常必要。早期发现吻合口狭窄，可以早期扩肛治疗。

PPH术后早期肛门坠胀也很普遍，体现在大便便意频繁，大便次数较多，一般2-3周会恢复正常。极少数患者术后控便能力比术前差，忍便时间短。

总之，国内的PPH手术既非过度宣传的“无痛“，也非”微创“，也不是所有痔疮治疗的一把万能钥匙，必须掌握严格的手术适应症。手术前，更要详细了解痔疮各种手术的具体操作原理及各种术后并发症，以免给患者及医生留下各种身体的痛苦及医疗纠纷。