缓解腰腿痛的治疗策略

初级保健医师（PCPs）有一组很难获得有效治疗的病人，即腰腿痛（LBP）病人。这些病人对缓解疼痛期望值都很高，并且希望立即凑效。这些病人的体型、体重和年龄各异，疼痛原因也很复杂，病变情况不一。腰腿痛只是一种症状，可能找不出原因和相关病变。由于背痛可以严重限制病人的活动能力，因此，当疼痛不能减轻或预期需要很长时间才能缓解时，病人往往产生很强烈的失落感。烟台山医院疼痛科高建东

大约50%~80%的成人罹患过LBP，三分之二以上美国人在其一生中某个阶段患过该病。LBP是到PCP就诊病人中的第五大最常见原因。因此，PCP在LBP病人上花的时间将很多。

在人体的所有结构中，脊柱似乎遇到了特殊问题。虽然脊柱主要作为身体的支架，保持身体的直立状态，但这并不意味着他能够支撑起现代病人的肥胖身躯，也不意味着能适应抬举重物或过度使用的生理需要（在后背肌肉不够强壮的情况下）。

引起LBP的原因

腰腿痛可能由骨骼肌紧张引起，而后者可能由劳损及衰老、感染或恶性肿瘤所致的脊柱病变所致。有发生LBP危险的病人如下：

• 生理状况差并且不能定期参加体育锻炼者；

• 年龄大于55岁者；

• 在相当长时间内参加了强体力劳动的工人（例如建筑工人）；

• 肥胖者；

• 脊椎管腔缩小和椎管狭窄者；

• 吸烟或吸毒者；

• 社会经济地位低者。

在评估LBP病人时，有一些报警信号必须予以重视。如果病人体重明显减轻或主诉疼痛在夜间加重，并且在平卧休息时不能缓解，则恶性肿瘤可能是疼痛原因。神经系统症状如突然发生大小便失禁，或足下垂加重，可能表明脊髓损伤或神经系统疾病进展。另一个报警信号是下肢的严重或进行性神经系统功能障碍和重要肌肉无力。这可能是马尾综合征。LBP的其他原因还有肾或泌尿道感染，妇科疾病如卵巢囊肿也可引起腰痛。

评估

当LBP为急性发作时，大多数医师都对疼痛诊断相当自信。但是，当疼痛变成慢性时，则无论病人的疼痛程度如何，医师都会觉得病人的表现全都一样。慢性疼痛的病人学会了如何应对疼痛，经常看起来已没有疼痛，这使疼痛程度的鉴别变得困难。另外，慢性LBP病人可能有模糊不清或多个部位的主诉，也可能难以确定疼痛部位。不断与家人和朋友诉说其疼痛可能会使他们之间的关系变得紧张，慢性疼痛病人学会了什么时候和对什么人可以放开谈论其疼痛。

在进行基本的疼痛评估时，我们必须询问病人以下问题：

• 用一个有效的疼痛评分量表（0~1010数字刻度量表）来确定的病人疼痛强度级别，以及病人在活动时或移动时的所有疼痛变化；

• 疼痛区域和疼痛放射的所有区域；

• 疼痛持续的时间，以及任何可能引起疼痛的事件，如抬举重物；

• 疼痛的性质（例如，剧痛、钝痛或射击痛）；

• 任何功能障碍如不能上下楼梯，疼痛影响睡眠、进食、社会关系等等。

慢性疼痛是难以处理和控制的。当疼痛持续不缓解时，病人常报告不能集中注意力，不能睡好觉，不能参加爱好的活动，不能帮助做家务，也不能参加体育锻炼和工作。慢性疼痛对病人及其家庭有很大影响。病人经常感到发疯和烦躁、不能很好处理事务、感到没有价值和抑郁。

治疗选择

急性LBP的治疗选择相当简单和直接。当前的建议是：

• 保持活动。急性LBP没有卧床休息的指征。尽可能多地保持活动可以促进康复和维持功能；

• 如果病人有明确适应证，并且没有心血管病史或胃肠道出血史，则进行一个短疗程的非类固醇抗炎药（NSAIDs ），即非选择性抗炎药（如布洛芬或萘普生）或COX-2抑制剂（塞来昔布），可能对急性背痛很有用。使用这些药物时，使用时间要尽可能短，使用有效剂量要尽可能小，并且尽量用于确实有明确适应证并且危险因素很低的病人；

• 给病人使用适合病人报告疼痛程度的药物；

• 可以尝试采用热疗、冷敷、止痛膏或按摩等方法，如果病人愿意接受这些疗法的话。

慢性LBP由于持续存在并且每天都有症状，因此是一种在治疗上很复杂的疾病。许多慢性LBP病人有生理性损伤，但伤害并不发展。在治疗这些病人时，我们必须采用多学科方法。

• 受伤的病人接受着重于改善运动能力的理疗项目可以获益；

• NSAIDs对慢性LBP没有作有。这些药物在急性LBP中以尽可能最小的剂量而短期使用时可以获益。慢性LBP者的炎症反应与急性LBP者不同。急性损伤产生肿胀和炎症反应。当疼痛变成慢性后，身体已经适应，炎症反应已经消失和停止。只有软组织损伤或脊柱损伤持续存在，引起病人运动障碍和持续性疼痛。

• 许多慢性LBP病人持续服用阿片类药物，但没有发生成瘾。当病人每天服用阿片类药物进行止痛时，病人被视为药物依赖。成瘾是一种慢性的神经生物学疾病，在这种情况下，病人滥用止痛处方药或使用成瘾药物。成瘾者不能自控药物选择。另一方面，慢性疼痛病人也不断寻找止痛方法，并在处方医师的指导下使用阿片类处方药，以改善其功能。医师必须区分开阿片依赖与成瘾。

• 加用促进睡眠和抗抑郁的药物如选择性5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SSNRI）、选择性再摄取抑制剂（SSRI）或三环类抗抑郁药（TCA）。

• 转诊病人接受有助于病人建立处理事务技巧和正面形象的治疗项目。

• 使用非药物干预措施，如热疗、冷敷、针灸或止痛膏，如果病人感兴趣的话。

• 考虑将病人转到疼痛介入治疗门诊，接受是否在椎间盘压迫神经根的部位直接行硬膜外皮质类固醇注射的评估。如果病人适合这种疗法的治疗，则疼痛治疗师可能进行连续3次的注射，这种治疗可能显著减轻病人的疼痛。

慢性LBP的药物治疗

世界卫生组织（WHO）的止痛三阶梯疗法最早开发用于癌痛治疗，但现在已普遍用于所有类型的疼痛的治疗。应该根据病人的疼痛程度来选择止痛药物。需要止痛超过24小时的慢性疼痛病人可以使用延缓释止痛药。

药物治疗小贴士

• 正确选择适合疼痛主诉的药物；

• 对乙酰氨基酚的最大用量限制在4000 mg/d以内（对于没有脏器功能障碍的病人）。对于经常饮酒或有器官功能不全的病人，剂量应该减少。

• 提议使用阿片类药物

轻度疼痛—疼痛强度1~3

• 右丙氧酚：含对乙酰氨基酚650 mg/片。监测每天对乙酰氨基酚的总摄入量（对年龄>60岁者特别有害）。

中度疼痛—疼痛强度4~6

• 对乙酰氨基酚-可待因：在较大剂量时可被视为中等强度止痛药；

• 羟考酮-对乙酰氨基酚；

• 羟考酮-阿司匹林；

• 控释羟考酮（奥施康定）

重度疼痛—疼痛强度7~10

• 大剂量控释羟考酮；

• 即释吗啡；

• 控释吗啡；

• 羟吗啡酮；

• 芬太尼贴：

（摘译自 The Nurse Practitioner 2006，31：16-25）