专业版本：炎性脊柱关节病和骶髂关节病变

炎性脊柱关节病 

       腰椎退变是腰背痛常见的原因。除非对患者疼痛历史仔细地询问，不然很容易忽略脊柱关节病的诊断。同样，引起腰背痛的强直性脊柱炎在缺乏严重的屈曲畸形时也很容易被忽视。除了强直性脊柱炎（as），其他脊柱关节病还包括：肠病性关节炎（溃疡性结肠炎、克罗恩病），牛皮癣性关节炎（pa）以及反应性关节炎（rea）（如reiter’s综合征），通常被归为一类疾病，因为它们都具有一致的症状和很强的家族聚集性、遗传相关性。这类疾病本质相类似，病理改变也相仿，主要表现为炎性侵犯骶髂关节（si）和脊柱小关节，常伴随外周腱端病、关节炎以及关节以外的症状（眼、生殖器、皮肤粘膜等）。这类疾病进展缓慢，病变表现细微而易被忽视，因此我们常低估了疾病的进展。这类疾病和人类白细胞相关抗原hla-b27具有很强的相关性，而风湿因子呈阴性（血清阴性）。  

骶髂关节的炎性病变  

       随着对影响腰椎的临床综合症深入认识，骶髂关节劳损的诊断以及据此采取的治疗策略变得越来越没有说服力。硬币二面的翻转使人产生错觉，通常只看到，对每个腰背痛的退变性腰椎而遗漏忽视少见的炎性病变所导致的骶髂关节炎，即所谓血清阴性的脊柱关节病变包括as，rs，pa以及肠病性关节炎，其中最多见的就是强直性脊柱炎骶髂关节的炎性损害。  强直性脊柱炎 曾经一度把强直性脊柱炎认为是脊柱风湿性关节炎的变异。现在已知它们分别是两个本质完全不同的疾病。强直性脊柱炎命名来源于希腊词根ankylos（弯曲或者融合）和spondylos（脊椎）。  起病隐匿可以恶化或者减轻晨僵是主要的症状脊柱活动受限且畸形进行性加重如果累及外周关节，早期即可发生早期出现虹膜炎并可复发病程越严重的病例起病越早女性病人比男性病人病情轻。  

       流行病学 

       随着脊柱关节病的诊断标准[2]的规范化，较完整的流行病学研究已经完成。最初，认为脊柱关节炎主要侵犯男性（m：f=10：1），但最近的研究表明女性也同样受累，只是疾病的症状较轻。as通常在20岁至35岁时隐匿发病，但40岁以后却很少在发病。影像学随访检查能够很好的显示病变的进展和主要的病理学特征。这类疾病临床表现不是很明显，所以诊断需要依靠标准化的诊断程序（表7-1和表7-2）。   

        病因学 

        强直性脊柱炎病因不明，但遗传有hla-b27基因的个体易于发病。北美高加索人种中as总的发病率为0.1%至0.2%，而hla-b27基因阳性者中as的发病率高达10%至20%。其亲属as的发病率较正常人群高20倍，hla-b27阳性率比普通人群高的多。然而b27基因/抗原是作为主要的发病原因，还是作为诱发疾病的感染或者环境因素的受体仍不明确。  

       病理学 

       as侵犯滑膜关节和纤维关节；病理改变类似于慢性滑膜炎。慢性滑膜炎之后发生软骨破坏，侵蚀，软骨下骨硬化。最后，受累关节发生纤维化和强直。骶髂关节是最常受累的关节；椎间盘、耻骨联合以及胸骨软骨关节也可被累及。关节外的侵犯是特征性改变。1．关节囊及韧带起止点发生炎性病变（附丽炎）；2．骨以外的病变主要发生在眼部[葡萄膜炎（20%-30%），主动脉根部（1%-4%）以及肺动脉支。  体质上的症状，例如疲劳和体重减轻 侵犯胸肋骨导致的胸痛 眼部症状（急性虹膜炎）关节外的骨压痛（附丽病，起止点炎）心脏和升主动脉病变肺尖纤维化。

       临床特点 

       最常见的表现是年轻人（青少年或者青壮年）反复抱怨隐匿性发作的腰背痛，特点是病程历经数月，时而加重时而减轻。疼痛可以牵涉至臀部和大腿上部，单侧时容易误诊为椎间盘破裂。典型的as没有神经症状和直腿抬高试验正常，很容易与椎间盘破裂鉴别。另一个常见的主诉是腰骶部僵硬，特别是在早晨。热浴或者晨起活动后症状可缓解。长时间不活动腰痛和僵硬的症状会加重。有时，病人会因腰痛而夜间痛醒，疼痛主要位于胸腰段和下腰部。最终疼痛和僵硬会影响整个脊柱，导致临床活动性消失。症状逐渐波及外周骨骼，常累及肩和髋关节。

       体格检查 

       在疾病的早期，临床体格检查并无阳性发现，可因此导致诊断延迟。病人容易被误诊“纤维组织炎”或者单侧的骶髂关节痛误诊为椎间盘的破裂。仔细的检查者应对腰椎三维（屈曲、后伸、侧屈）的运动幅度丧失进行检查，与椎间盘突出相比较鉴别，椎间盘突出的患者屈曲受限，后伸良好，向一侧的侧曲较另一侧明显受限（取决于间盘碎片与神经根间的位置）。强直性脊柱炎患者骶髂关节有直接的压痛，各种试验压迫骶髂关节也会诱发加重疼痛。随着疾病的进展，腰椎前凸减少，胸廓扩张能力降低。与其他报告相反，这两种病变疾病的早期即可出现【3】。胸廓活动性的减少是因为病变累及后方的肋椎关节、肋横突关节和前方的胸肋关节。胸廓的呼吸动度（测量第四肋水平）从大于5cm减少到不足2cm。疾病的最终进展是脊柱发生强直，那些缺乏监测或者运动量较少的病人还会出现脊柱严重的屈曲畸形。关节外病变的表现包括眼部的炎症，牛皮癣，牛皮癣状指甲，皮肤角化症，粘膜溃疡，龟头炎，动脉炎以及心肌炎和肺尖的病变。

       强直性脊柱炎的病程是无法预测的，女性一般侵犯较轻，而男性发病较晚。受侵犯最严重的是那些年轻的男性病人，但疾病进展变化有着显著的不同，即使最严重的病人在适当的监督和体育运动治疗下，也能长期有效的工作。严重的骨骼外侵犯除了累及主动脉以及肺动脉支外，最常见症状的是髋关节强直（25%），脊柱关节炎能引起严重的腰背痛，或者寰枢(椎)半脱位导致颈部剧痛。强直性脊柱炎患者很容易因意外导致脊柱骨折。这种骨折好发于颈椎，亦可见于脊柱的任意节段。创伤通常比较轻微，骨折在早期检查中很容易被漏诊。如果脊柱骨折同时出现神经损伤（瘫痪或者四肢瘫），则预后欠佳。   

       强直性脊柱炎的实验室检查 

       90%有症状的病人血清学检查的hla-b27阳性。在正常高加索人群中hla-b27阳性比例约占6%-8%。大多数病人尚有血沉增快和c反应蛋白浓度增高，增高的程度一般不高。不伴有rf和抗核抗体阳性。 

       影像学表现 

       as的诊断最终通过放射学确诊。 随着病变的发展，最终骶髂关节钙化与骨桥形成。这些早期影像学改变应与硬化性骶髂关节进行鉴别。这种病变常见于经产妇中，表现为髂骨侧楔形骨硬化。骨桥的形成起初，炎症出现在纤维环、椎体边缘。随着侵蚀的进行椎体前侧面变为方形，继而纤维环骨化形成，形成了横跨椎体的骨桥。最终是所有的韧带骨化，形成脊柱的竹节样脊柱样改变。

       疾病早期诊断的检查选择 

       临床医生往往对容易腰背痛患者怀疑为强直性脊柱炎，但是当临床上怀疑是强直性脊柱炎，却又缺乏x线平片骶髂关节改变的支持时，应该做什么影像学检查呢？可选用以下影像学检查：骶髂关节的特殊位，骶髂关节骨扫描，或者骶髂关节的ct扫描。考虑到这些检查的经济花费和能够获得很少有价值的信息，可能不值得去做这些检查。假如已经排除了其他可能的疾病，对那些疑似的强直性脊柱炎的病例进行实验性治疗并且在几个月内复查x平片检查，可能比那些昂贵的检查更加合理。  

       强直性脊柱炎的治疗 

       目前尚无特效治疗方法治愈该疾病。医生的作用主要是早期明确诊断，控制性使用抗炎药物缓解症状，并对病人加强教育，注意脊柱畸形发生的可能以及控制外周关节病变的发生。让病人了解疾病的自然病程，使他们懂得合理的休息和维持良好的姿势育和坚持体育锻炼是十分必要的。nsaids类药物是一线的治疗用药。一般来说，水杨酸对关节疼痛不是非常有效，因此需要反复试验来选择最有效的抗炎药物进行个体化治疗。在本人的实验中，吲哚美辛非常有效，但副作用也很多。

       糖皮质激素不作为炎性脊柱关节病患者的常规使用药物。功能练习的计划包括维持脊柱挺直以增加腰椎前凸，维持患者已经减退的呼吸顺应性。有时，即使采用抗炎结合完善持续的物理治疗，脊柱畸形仍无情地进展，最终发展到患者站立时只能看到自己前方几英尺的距离或者起坐、吃饭都觉得费力的阶段。一旦发生这种情况，必须考虑手术矫正畸形。手术矫正部位位于脊柱最大畸形处，术前应全面考虑呼吸系统异常对手术的风险及不可逆转的神经损伤的可能。

       脊柱关节炎伴慢性炎症性肠道疾病：肠病性关节炎 

       已经发现5-20%的克罗恩病以及溃疡性结肠炎患者会合并脊柱炎和周围性血清阴性关节炎。关于周围关节病变的病因和发病机理仍并不清楚，但有几个明确的鉴别性特征：渐进性起病；累及负重关节，游走迁移，以及病程短等。肠病性脊柱炎从临床和x线检查上无法与特发性强直性脊柱炎相鉴别，有趣的是近80%脊柱炎合并慢性炎症性肠病的患者hla-b27是阳性的。如果一个正在治疗克罗恩病或溃疡性结肠炎的患者，抱怨腰部疼痛，应高度怀疑是否发生了脊柱炎骶髂关节病变。应该记住至少1/3的患者，脊柱炎可发生在肠病发作之前。且关节病变的严重程度与肠病的活动性密切相关，脊柱炎作为独立的早期病变，药物和手术治疗肠病并不能改变脊柱炎的进展。  

       脊柱炎合并牛皮癣 

       大多数牛皮癣性关节炎患者能够看到类似的骶髂关节和腰椎影像学改变。pa发病年龄一般为20至30岁，男女受累比例相同。病因和发病机理不清。临床医生必须意识到治疗牛皮癣的皮肤损害，并不能保护患者免受进展性的机械性腰痛的痛苦。尽管不是每个有牛皮癣伴腰痛的患者都患有脊柱炎，可如果患者伴有外周关节炎，就应怀疑发生牛皮癣性骶髂关节炎或脊柱炎的可能，并进行相应的影像学检查。症状的表现方式通常是单关节炎和对称的少关节炎或者多关节炎。  

       脊柱炎合并反应性关节炎（rs） 

       腰痛可能是rs的表现症状。很难准确reiter’s病进行定义。历史上的定义是，非细菌性尿道炎、关节炎、结膜炎三联征，但是这种严格的定义让人很难理解这种疾病的复杂性。经过多次讨论【6】，rs目前定义为外周性关节炎发作持续一个月以上，伴有尿道炎或者宫颈炎。其他伴随的临床症状包括结膜炎、粘膜或者表皮损害。发病年龄多于20至40岁间，主要累及男性。已知的病因有非淋球菌的生殖泌尿系统的感染（gu）（衣原体、支原体和脲原体）以及肠道感染（沙门氏菌、志贺氏菌、耶尔森菌、弯曲杆菌）。尽管尿道炎是最常见的早期症状，但任何一种临床表现都可能成为主要发病症状。关节炎通常急性发作，非对称性地累及一些关节。大的负重关节、跖跗关节、跖趾关节、趾间关节是常见的受累部位。大多数rs病人影像学可显示骶髂关节炎，但仅有少部分发展为脊柱炎。当发生脊柱炎时，疾病已至晚期，因此我们把它看作相关的疾病，而不是表现出来的症状。  

       骶髂关节的病变 

       骶髂关节是个神秘而重要的关节。它将骨盆与骶骨相锚定，同时又象“门框”一样，支撑着活动的腰椎和活动度更加大的下肢。为什么众多内外力汇集却不会造成骶髂关节的疼痛呢？按摩师、理疗师认为骶髂关节的“功能异常”是导致腰背痛【5】的病源之一，然而临床医生们却不愿接受这种观点。因为用骶髂关节的扭伤、劳损或者损伤来解释按摩师所宣称的他们那些特殊手法能够治疗腰痛实在缺乏科学证据。  

       骶髂关节的结构和功能 

       骶髂关节是人体中最独特的关节，是不动关节和活动关节的组合。关节的主要部分是由韧带连接的活动关节，具有不规则的局部解剖结构，关节内部有坚强的纤维连接，关节外有坚强韧带支持。关节的形态学研究发现：该关节的活动性很小。关节的下半部分属滑膜关节，但并不能增加活动度。这个关节在任一方向都有2~3°的活动度【4】，随着退变老化活动度下降，关节变得稳定。这些退行性改变从30岁就开始发生，关节的活动性明显下降，正好是患者进入的腰痛的年龄（30至60岁）。  

       骶髂关节综合征（sijs） 

       骶髂关节综合征的典型表现【5】：1．疼痛位于骶髂关节;2．骶髂关节局部轻压痛（足够大的压力能使任何骶髂关节产生压痛 ;3．疼痛可放射至腹股沟、大粗隆以及臀部;4．疼痛可被激发试验所加重;5．有临床证据说明骶髂关节活动度加大或者不对称;6．没有其他明显导致局限性骶髂关节痛的原因（如果没有，只能是骶髂关节综合征）。  

       骶髂关节扭伤 

     “骶髂关节扭伤”是导致腰痛和坐骨神经痛的常见原因，这一概念是goldthwaite【1】在1905年提出的。到目前，尚没有科学证据支持骶髂关节扭伤或劳损就是导致症状产生的原因。机械性腰痛的患者体检时普遍发现：疼痛位于骶髂关节，该区域压痛阳性。但这并不意味骶髂关节就是疼痛源，而且这些体征常容易和牵涉痛相混淆。椎间盘退变导致的腰骶联合部位的机械性损伤也会产生疼痛，并放射至骶髂关节区域，这些患者也表现为该区域的局限性压痛。因此很容易把病理表现归结为深部骶髂关节的病理性损害。而实际上，骶髂关节的疼痛是可以通过在腰骶联合的棘上韧带内注射高渗生理盐水所复制的，也可以为l4-5和l5-s1椎间盘造影所复制。骶髂关节的解剖构造使其极为稳定（图7-9），这种内在的稳定性通过后方大量坚强的骨间韧带、附属韧带（髂腰韧带、骶结节韧带以及骶棘韧带）得以进一步加强。在患者年龄超过35岁时（腰痛的年龄，约占人口的30%），骶髂关节前方的关节囊发生骨化，至少这部分患者的腰痛是与骶髂关节是无关的。年龄低于35岁的患者，骶髂关节可以发生轻微的滑动和旋转，但是当承受相当大的暴力时，如高处坠落或者机动车损伤，骶髂关节的活动超出其生理允许的范围，发生关节移位或者骨折，导致真正的疼痛性的创伤后骨关节退变而出现明确的临床表现。 

       骶髂关节的创伤后疼痛性骨关节退变：骶髂关节不稳 

       通常情况下，足以导致骶髂关节损伤的强大的暴力会造成骨盆骨折。但是，在少数情况下，巨大的冲击力被骶髂关节周围支持的韧带结构所吸收，出现特殊、特异性的体征：1．骶髂关节下1/3髂后下棘下方压痛 2．耻骨联合压痛。骨盆是一个闭合的环，无法承受单一部位的伸缩。当骨盆环完整没有骨折时，如果骶髂关节发生移位，耻骨联合必然会分离。 临床上通过以下的方法对骶髂关节施以压力时可以复制症状：a. 从侧方压迫髂嵴b. 对抗髋关节外展。当臀中肌收缩髋关节外展时，牵拉髂骨远离骶骨。当骶髂关节病变时，抗阻力外展时可诱发疼痛。c. 固定骨盆，患侧髋关节抗阻力过伸。尽管gaenslen’s试验这个动作，最初是作为引发骶髂关节疼痛而被描述的，但这个试验不是特异的。当存在髋部疾病时，髋关节过伸时张力过高也会引起疼痛（ely’s试验阳性），腰4神经根受刺激的患者在髋关节过伸时可出现大腿前方的疼痛（股神经牵拉试验阳性）。d. 仰卧位患侧髋关节被动外旋（patrick’s 试验，faber征）可导致骶髂关节疼痛。 

       压痛不仅位于骶髂关节处，耻骨联合处也存在压痛。疼痛通常放射到大转子外侧并沿着大腿前方向下放射。患者表现为患侧髋关节外展时疼痛和特伦德伦伯(氏)跛行。     

       妊娠期骶髂关节的疼痛 

       在妊娠的最后几个月，骶髂关节的支持韧带变得“松弛”使产道扩大。在生产的过程中，骶髂关节容易因轻微的创伤而发生损伤。患者抱怨疼痛位于骶髂关节处，疼痛可放射至大转子并向下放射至大腿前外侧。体检时，病人表现为前面介绍的特殊体征阳性。真实的骶髂关节扭伤在卧床休息、给予镇痛药物、抗炎治疗后症状很快即可消失。大转子腰带的使用在行走时能够很好地缓解疼痛，解除疼痛步态。对于症状顽固的患者，必要时可采用关节内注射类固醇药物。 

       致密性骨炎 

       致密性骨炎见于产后30至40岁妇女，骶髂关节出现轻至中度疼痛。这类疾病和强直性脊柱炎极易混淆。原因尚不明，但妇女发病率较高，推测可能与妊娠后期和生产过程中骶髂关节松驰有关。临床症状一般较轻，但影像学表现较典型，与强直性脊柱炎骶髂关节的破坏不同，表现为骶髂关节髂骨面的三角形骨硬化症。致密性骨炎的病程通常是良性的。治疗包含对病人良性疾病的解释以及简单的处理例如热敷或冷敷、温和的止痛药物/抗炎药物。经过一段时间，症状通常都能消失。 

       总结 

       尽管在临床上经常诊断骶髂关节损伤，除了那些产后获得的，实际上是很少的。骶髂关节损伤的概念就像牵涉痛以及触痛的现象一样，容易混淆对脊柱源性疼痛病理学基础的认识部位。而骶髂区是常见的节段性间盘源性腰痛引起的牵涉痛、压痛的部位。仅仅因抱怨骶髂关节疼痛以及局部压痛是不能获得骶髂关节损伤诊断的。经过数十年的关节内注射及手法治疗骶髂关节疾患，是该对骶髂关节综合症的自然病程、临床表现和治疗进行科学前瞻性研究的时候了。继续让那些已经失败了的手法治疗者去从事这些研究只会增加对骶髂关节损伤的疑惑。  

       骶髂关节的感染 

       以往结核是最常见的骶髂关节感染性关节炎的病种。近年特别是在儿童中，化脓感染的发病率逐渐增加，。但临床表现却很模糊，骶髂关节部位的疼痛和压痛，血沉增加。化脓性感染时，病人多有发热，但也有少数表现为潜在的损害。骶髂关节的损害可能在前几个星期内表现的不明显，这就可以理解为什么明确诊断有时会延误很长一段时间。如果临床医生非常怀疑，骨扫描以及mri是有价值的手段。提示：该部位在骨扫描检查中，通常锝的摄入量较骨盆的其他部位要多。有时会产生波动性脓肿，细针穿刺活检可明确诊断和获得致病菌。如果抽吸标本失败，但临床高度提示，以及ct和骨扫描支持的情况下，应进行开放活检，以便提供抗生素治疗的依据。尤文氏骨肉瘤常发生于骨盆，当发病部位临近骶髂关节时，放射学上容易与感染性破坏混淆，开放活检对鉴别诊断很有价值。因骶髂关节感染导致腰背痛的病例少见以及临床表现不典型，早期诊断很难明确。  

       总结 

       骶髂关节疾患可以表现为腰背痛。该关节的解剖学特征和脊柱炎的自然病史均提示不应轻易诊断“骶髂关节扭伤”。骨盆不稳较少见，但后方髂脊取髂骨而损害腰髂韧带无疑是个危险因素。免疫学检查可以加强对强直性脊柱炎的鉴别，但目前仅以骶髂关节的放射学改变作为确诊手段。骨扫描技术的运用使骶髂关节区域的感染和肿瘤的延迟诊断情况有所改观。

参考文献 

1. goldthwaite je.essentials of body med. philadelphia: jb lippincott; 1937.

2. little h. the natural history of ankylosing spondylitis [editorial]. j rheumatol. 1988;15:1179-1180.

3. potter na, rothstein jm. intertester reliability for selected clinical tests of the sacroiliac joint. phys ther. 1985;65:1671-1675.

4. stuvesson b, selvik g, uden a. movements of the sacroiliac joints: a roentgen stereophotogrammetric analysis. spine. 1989;14:162-165.

5. walker jm. the sacroiliac joint: a critical review. phys ther. 1992;72:903-915.

6. wilkens rf, arnett fc, bilter t, et al. reiter"s syndrome. evaluation of preliminary criteria for definite disease. arth rheum. 1981;24:844-849.