简易腹膜外乙状结肠造口预防直肠癌miles术后造口旁疝

发表于：结直肠肛门外科，2007，13（6）：357，

A simple application of extraperitoneal sigmoid colostomy for preventing parastomal hernia after miles operatiom on rectalcancer.

Huang Ping, et al. Department of general surgery ,The first clinical hospital affiliated to Nanjing medical university, Nanjing 210029,China.

Abstract  objective To introduce a simple application of extraperitoneal sigidmoid colostomy to prevent  parastomal hernia  after miles operatiom on rectalcancer. Method At the site selected for the colostomy wound,the external oblique aponeurosis was mainly incised in transverse fasion.The extraperitoneal tunnel was performed with dissection by the left hand fingers.The open end of the the sigmoid colon was surtured to the edges of the skin wound avoiding sewing at excessive levels. Result Neither one case developed parastomal hernia ,nor one case developed stoma  necrosis or  retractation or prolapse. Conclusion The simple application of extraperitoneal sigmoid colostomy can prevent parastomal hernia after miles operatiom .

Key words: rectalcancer  colostomy

[ 摘要]  目的：介绍一种直肠癌术后预防造口旁疝的简易肠造口制作方法。方法：对造口处的腹外斜肌腱膜主要作横形切开而不是十字形切开；腹膜外通道的建立是靠术者左手制作；在造口部位的缝合上不作过多层面的缝合，主要将结肠末端全层与皮肤真皮层间断缝合。结果：本组病人无1例发生造口旁疝。无1例发生造口坏死、造口脱垂、造口回缩、造口狭窄、肠梗阻等。结论：简易腹膜外乙状结肠造口不仅可预防miles术后造口旁疝，且制作方便。

关键词：

造口旁疝是腹腔内器官或组织从造口旁的组织薄弱、缺损处突出而形成的疝。造口旁疝Miles术后是常见的并发症[1]，为防止造口旁疝，Goligher采用腹膜外乙状结肠造口[2]。作者对此技术予以改进并简化，极大地节省了手术时间，效果满意，现报告如下：

1．临床资料：

1.1一般资料

1998年12月-2004年12月，行Miles术187例,男性101例,女性86例,平均年龄58.3岁。

1.2手术方法：

1.2.1 造口部位的确定 

     在脐与左髂前上棘之间隆起处（一般为中点处附近）作一皮肤圆形切口，直径约2.5-3cm，电刀切除皮肤，皮下组织，横形切开腹外斜肌腱膜约4cm。

1.2.2              术者左手制作腹膜外通道

Miles术中在乙状结肠中部拟切断处两侧用国产闭合器闭合后切断，标本切除后拉起左侧腹壁，检查确认乙状结肠左外侧的壁层腹膜切开位置达到乙状结肠和降结肠交界处后，让助手用二把组织钳夹住并提起左外侧的壁层腹膜游离缘，术者用左手指在壁层腹膜与腹壁之间向造口方向作钝性分离。在术者左手指两个指节进入壁层腹膜与腹壁之间后撤走二把组织钳。作者提倡的手法是术者左手掌心向上，示指向伸侧、桡侧运动，中指向屈侧、尺侧运动，这样不易分破壁层腹膜。

1.2.3              腹壁肌肉的贯通

术者左手分离至造口处时仍应让手指背朝向腹壁造口，由于分离开的壁层腹膜均在术者左手掌侧，因此在以下操作过程中可保护壁层腹膜不受损伤。术者右手持血管钳，由腹外斜肌腱膜切开处由外向内、朝左手指背方向作钝性分离直至腹壁贯通，并进入腹腔内。经过造口切口于腹腔内钳夹一条带引出腹壁外，让助手将条带两端围绕腹部正中切口钳夹，形成U形状，并将U形条带向病人的右上方将适度牵拉，以保持一定的张力。术者右手持血管钳由造口切口外顺着条带进入腹腔内，与U形条带作反方向分离。继而术者右手放开血管钳，与左手配合扩大腹壁造口容纳四指；若不能容纳四指，将腹外斜肌腱膜各向上下纵形切开0.5-1.0cm直至容纳四指。

1.2.4              乙状结肠断端自腹膜外通道引出

术者右手持kocher钳由腹壁外从造口伸入腹腔内，钳夹住乙状结肠断端无张力拉出腹壁外。轻柔撤走U形条带，将乙状结肠表面的壁层腹膜展平，注意防止其游离缘卷曲压迫肠管，若发现游离缘处壁层腹膜张力较大，应稍作横形切开予以松解。将游离缘处壁层腹膜用OB胶（福爱乐）将其与乙状结肠浆膜作2-3处散在点状粘合（丝线缝合后打结有时会撕脱），以防小肠钻进其间隙。用小拉钩拉开皮肤圆形切口，于乙状结肠系膜对侧，将结肠带与腹外斜肌腱膜间断缝合1针以作固定。

1.2.5              人工肛门的制作

关腹后，于皮肤上1cm平面处用电刀离断多余乙状结肠肠管后再分束钳夹、切断、结扎肠管旁的系膜组织。用爱惜康线将结肠末端全层与皮肤真皮层间断缝合四针固定，再分别于两针之间加缝一针，结肠末端吃针要深，距边缘至少0.7cm。

    术毕马上安置康乐宝1903型一件开口式透明肛门袋。

2．结果：

     一般约15min即可完成肠造口，术毕即安置肛门袋。

本组病人发生造口周围部分部位感染2例，予以拆线、敞开，仍外置肛门袋，每日予以多次冲洗、清洁，约1周即愈合。

本组病人随访时间2.7~8.7年，平均5.5±1.9年，无1例病人发生造口坏死、造口脱垂、造口回缩、造口狭窄、肠梗阻等；无1例病人发生造口旁疝。

3．讨论：

我国的直肠癌多数为低位直肠癌，随着对直肠癌转移规律的认识和手术技术的提高，对距肛门5cm以下的直肠癌首选Miles术，对肛门5cm以上的直肠癌在坚持肿瘤根治原则的基础上倡用保肛术。对低位直肠癌符合以下条件之一者如：基底已固定，或大体病理为弥漫型病变（包括癌肿浸润肠壁周径已达2/4以上者），或组织病理为粘液腺癌、印戒细胞癌的低位直肠癌，仍不宜行保肛术，而应行Miles术，因此Miles术仍是低位直肠癌手术的最基本术式。

Miles术后传统造口易发生造口旁疝，发生率较高[3]。从技术角度分析传统造口存在明显缺陷：（1）结肠与侧腹膜间隙需关闭，操作繁锁，如缝合不可靠术后会发生腹腔内疝。（2）造口处乙状结肠与腹壁各层缝合要确实可靠，针距适当，否则此处术后会形成造口旁疝。

Goligher首先设计了腹膜外结肠造口术[2]，可预防造口旁疝，在世界各国逐渐被推广应用。其与传统的腹膜内结肠造口相比具有以下优点：（1）由于造口段结肠及系膜通过腹膜外隧道拉出腹壁外,消除了造口段结肠与侧腹膜之间的间隙，不仅避免了腹腔内疝发生的潜在危险，同时也简化了操作。（2）造口处下方壁层腹膜无需切开，不需与结肠缝合固定，因此不会发生造口旁疝。肠造口位于腹膜外，术后发生造口周围感染也不会扩散而引起弥漫性腹膜炎，本组有2例病人发生造口周围感染，拆线既可。（3）壁层腹膜覆盖于造口段结肠壁上，由于腹膜具有一定的保护作用和反应能力,对该隧道段结肠有支持和固定作用，能有效防止造口段结肠的回缩、脱出。（4）造口处结肠一期缝合开放，有效地防止了造口处皮肤瘢痕挛缩引起的造口狭窄。（5）覆盖在造口结肠上的壁层腹膜具有丰富的神经末梢，对各种刺激敏感性较高，当肠腔内气体或粪便通过而引起肠腔膨隆时，可刺激腹膜神经末梢，使病人感觉到刺激信号，逐渐形成特殊的排便感,建立新的排便反射。（6）术毕马上安置肛门袋，结肠造口早期开放，可使肠内容物及时排出减少肠腔内压力，改善了肠管的血运，有利于肠功能尽快恢复,病人还可早进饮食，加快术后康复。

我们采用Goligher的方法并予以改进简化，主要表现在以下几个方面：（1）腹外斜肌腱膜不作切除不作十字切开，而主要作横形切口。与身体纵轴呈垂直方向的切口从理论上减少了疝发生的几率。（2）腹膜外通道是靠术者左手制作，而不是双手制作。（3）将游离缘处壁层腹膜用OB胶（福爱乐）将其与乙状结肠浆膜作2-3处散在点状粘合，而不是缝合打结，简化了操作。我们不赞成将游离缘处壁层腹膜与乙状结肠浆膜作片状粘合，我们担心片状粘合可能会导致片状斑痕产生，压迫肠管造成梗阻。（4）于皮肤上1cm平面处用电刀离断多余乙状结肠肠管后再分束钳夹、切断、结扎肠管旁的系膜组织，操作简便，出血少。（5）在造口部位的缝合上，我们不作过多层面的缝合，过多的缝合不仅无益，且浪费时间。我们于乙状结肠系膜对侧将在腹外斜肌腱膜与结肠带间断缝合1针，以作临时固定。待关腹后，再切除多余结肠，开放结肠末端肠腔，将结肠末端全层与皮肤真皮层间断缝合，符合无菌原则。

我们认为在腹膜外造口时应注意以下事项：（1）在做腹膜外隧道前，须检查乙状结肠左外侧的壁层腹膜切开位置是否够高，若切开位置不够高，结肠拉出时在此处转弯可能成锐角造成梗阻，一般须将左外侧的壁层腹膜切开切至乙状结肠和降结肠交界处，乙状结肠如在此转弯进入腹膜外隧道不易成锐角。（2）做腹膜外隧道最好全部在腹腔内操作，此法较自腹腔内外采用两手对合的方法做腹膜外隧道操作容易[4]。（3）贯通腹壁前，左手置于腹壁与壁层腹膜之间对后者具有保护作用，此时用血管钳由外向内钝性分离腹壁，不会损伤壁层腹膜，即保护了腹膜外隧道。（4）乙状结肠断端应无张力拉出腹壁外后，应将乙状结肠表面的壁层腹膜展平，注意防止其游离缘卷曲压迫肠管，若发现游离缘处壁层腹膜张力较大，应稍作横形切开予以松解。 

参考文献

1 喻德洪 主编。肠造口治疗，北京，人民卫生出版社，2004：179-184

2 Goligher JC:Surgery of Anus,Rectum and Colon,4th ed.london:Balliere-Ttindail, 1980:542-547

3 Cheung MT,Chia NH,Chia WY, et al. Surgical treatment of parastomal hernia complicating sigmoid colostomies. Dis Colon Rectum, 2001, 44 (2):266-270.

4 陈峻青，夏志平主编。 胃肠癌根治手术学 ，北京，人民卫生出版社，1996：168

通讯作者：黄平