儿童多动症的中西医概述

儿童多动症，在儿童精神科和儿童心理科就诊者中最为多见，国内有报导占门诊量的30%以上，国外则可高达50%以上，均居第一位。儿童多动症危害甚广；它影响学校生活，影响家庭生活，影响人际交往，影响儿童自尊心，影响患儿健康和安全，弄得不好会影响儿童终身，目前，有人认为本病是一个终身的疾病，甚至需要终身治疗。这是一个备受各方面关注的课题。湖北省中医院精神科肖代齐

儿童多动症（Hyperactivity in children），又称注意缺陷与多动障碍（Attention deficit and hyperactive disorder，简称ADHD），是发生于儿童时期，与同龄儿童相比，表现为同时有明显注意集中困难，注意持续时间短暂，活动过度或冲动的一组综合征，常伴学习困难或有品行障碍。

早在1845年德国医生Hoffmann曾描述儿童多动症；在1960年以前，对这个病症认识不足，1962年至1966年国际上举行过多次讨论会，1949-1966年Clements&Gesser指出儿童多动症的体征中有轻微动作不协调，平衡及共济运动障碍等，认为是轻微脑功能失调的结果，并决定在病因等问题尚未完全阐明之前，暂把这种情况称为“轻微脑功能失调（Minimal Brain Dysfunction, MBD）”，随后出版的DSM-Ⅲ和DSM-Ⅳ，先后定名为“注意缺陷障碍（Attention Deficit Disorder, ADD）”和“注意缺陷与多动障碍（Attention deficit hyperactivity disorder, ADHD）”。

儿童多动症近半数在4岁以前起病，常在学龄期就诊。患病率在国内外报道差异较大，可能调查对象与方法不同、调查场所与诊断标准不同等引起，如美国报道11岁以下的在校儿童12.7%被教师量表评定为多动，而与老师、家长面谈后，仅1.2%可诊断为多动症。国内1981年上海报道患病率为1.5%～10%，南京为1.6～3.3%，1993年湖南城乡调查报道为6.04%，男孩患病显著多于女孩，男女之比为4～9︰1。

中医没有“多动症”的名称，亦无关于多动症的专门病症论述。一般将本病归于中医的“失聪”、“健忘”、“疳症”、“虚烦”、“不寐”、“妄动”、“妄为”等范畴，在中医的许多文献中有类似病症的记载。如《素问·阳明脉解篇》曰：“阳盛者则四肢实，实者则能登高也……阳盛则使人妄言骂詈……。”《灵枢·行针》篇曰：“重阳之人，其神易动，其气易往也……言语善疾，举足善高。”《灵枢·通天》：“太阳之人，居处于高，好言大事，无能而虚说，志发于四野，举措不顾是非，为事如事常自用，事虽败而常无悔……。”《圣济总录》：“健忘之病，本于心虚，血气衰少，神情昏愦，故志动乱而多忘也”。《三因极一病证方论》：“脾主意与思，意为记所往事，思则兼心之所为也。……今脾受病则意舍不清，心神不宁……。”《诸病源候论》中指出：“小儿脏腑实，血气盛者，则苦烦躁不安。”《临证指南医案》中指出：“忧劳愤郁，而耗损心脾。宗养心汤及归脾汤法，精不凝而龙雷震荡，当壮水之主，合静以制动”。《类证治裁》亦云：“寐不成寐，食不甘味，尪羸，脉细数，阴液内耗，厥阳外越，化火动风，烦躁煽动，此属阴损，最不易治。”

【病因病理】

一、西医病因病理

（一）遗传因素

从家系调查发现，一级亲属患病率10.9～12.8%；二级亲属发病率为4.5%，患者父母双亲患病率为20%。单卵双生子同病率为51%～85.7%。双卵双生子的同病率为33.3%。在多动症儿童的亲属中患有神经症，精神病或性格障碍的约占40.5%。患者血缘亲属中患病率高于寄养亲属。由此可见遗传方式与多基因有关，遗传度为70%。

（二）神经生化病理因素

实验动物证实，如体内儿茶酚胺（CA）（或多巴胺DA、去甲肾上腺素NE）不足，或5—羟色胺（5—HT）不足，或上述神经递质均不足，会引起动作过多，这在人类也有类似现象。多动症儿童中约1/3病例血中多巴胺β—羟化酶（DβH）偏低，从而使生成的NE减少，导致多动。此外脑内血浆生长抑素和β内啡呔不足，影响脑的觉醒，也使注意不能集中。

哌醋甲酯（利他林）等中枢神经兴奋剂是治疗本病的有效药，其作用是抑制突触前膜对单胺类神经递质的再摄取，促进神经元释放DA、NE及5—HT，从而达到治疗作用。此外，儿茶酚胺氧位甲基转移酶（COMT）活性增加与注意缺陷和敌意有关。由于体内一些微量元素：血铅升高、缺铁、缺锌等均可影响神经生化的正常代谢，如儿茶酚胺的代谢、核糖核酸的代谢失常而致病。

（三）神经生理病理因素

本症患者脑电图异常率可高达58.4%，脑视觉诱发电位（VEP）的早成分的振幅增高，症状严重者晚成分也增高；P2潜伏期较正常儿童为短，中颞区N1—P2波幅大于左侧，颅顶中央区P2—N2及P2波幅大于中颞区。正电子发射断层摄影（PET）显示，对注意和运动控制有关的运动前区及前额叶皮质的灌流量减少。核磁共振显像则发现额叶发育不良和双侧尾状核头端不对称。新近通过功能核磁共振（fMRI）的研究发现，本病患者其前额叶、扣带前回、基底节和小脑的功能低下。

（四）轻微脑功能损害因素

儿童多动症中有不良妊娠：分娩史的围产期问题、或早期感染史、先兆流产、保胎治疗、产程过长、胎位异常、产钳或吸引器助产、剖宫产、宫内窒息、产后窒息约占26.4%—43.9%，多动症儿童中约有半数可查到软性神经系统体征，甚或感觉统合失调：如触觉、体位感觉发育不良，前庭平衡觉、眼、手、口的协调运动均差，其发生率约占41%。

（五）心理社会因素

不良的社会环境，家庭不和睦、单亲家庭、不良经济文化背景、父母性格不良、教养不当或其他心理障碍，对于发病都起一定作用。

二、中医病因病机

现代中医认为本病与先天禀赋、饮食失节、外伤等有关；由于父母健康状况，特别是精神神经系统的健康不良以及孕期母亲形体与精神调养失当，以致子女先天不足。饮食调配不当，或过食生冷损伤脾胃，造成气血亏虚，心神失养；或过食高粱厚味，产生湿热痰浊，阻滞气机，扰乱心神。产伤以及其他外伤，可使儿童气血瘀滞，经脉不畅，以及心肝失养，神魂不安，或小儿患其他疾病之后，造成气血不足，或气血逆乱，使神不安藏。此外，从生理上讲小儿肾精未充，在其病理情况下，若阴经不足者，最易出现阴不制阳。

本病的病机特点主要表现在以下几个方面：

（一）阴阳失调：《素问·生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃治。”人体的神志状态，也是阴阳保持对立统一协调的结果。阴阳失调则是肌体神志反常的基本病理之一。儿童多动症的主要症状是神不定，志无恒，情无常，性急躁，为神动志变的异常表现，其实质就在于阴阳不平衡上。具体表现又有阴虚阳亢、虚阳浮动两类。《素问·阴阳应象大论》中言：“阴静阳躁”，阴主静柔，阳主刚躁，两者充盛则和谐；根据阴阳互为消长的原理，阴不足则无以制阳，阳失制约则出现兴奋不宁，多动不安，烦躁易怒等症，这种阳动有余的表现，并非阳气独盛，而是由于阴静不足的缘故。不足为虚，有余为实，从症状看，活动过多，行为冲动，似乎是精力充沛的实证，其实与正常儿童对照，大多儿童神志涣散、健忘、动作迟滞、粗钝笨拙，且还可能有遗尿等症状，脉细涩，形神俱不足，故为本虚标实，阴虚为本，阳盛为标。《素问·阴阳应象大论》说：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”阴阳使守相互依从，互根互用；小儿稚阴未充，稚阳未长，阴阳不充实，若先天不足，久病损体，或受药物攻伐，以致阳气损伤，阳虚不能根于阴则虚阳浮动于外，致使神动不安而发病。

（二）脏腑功能不足：根据本病多与精神、思维、情志等有关的特点，主要和心、肝、脾、肾四脏有关。《素问·灵兰秘典论》言：“心者，君主之官也，神明出焉。”《灵枢·邪客》云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”五脏中任何一脏发生变化，均能影响到神志的协同，而使之相应的外在语言、动作、行为发生变化。小儿生机旺盛，阳常有余，心火易亢，临床易出现心阴不足，心火有余，心神不守的病理变化。

肝为刚脏性好动，主筋藏魂，其志怒，其气急，体阴而用阳，为人体罢极之本。肝主人体生发之气，肝气生发则五脏之荣，小儿发育迅速与肝的关系极为密切，其生理特点是肝常有余，若因患病耗损则引起肝体之阴不足，肝用之阳则会偏亢，即可见性情执拗，冲动任性，动作粗鲁，兴奋不安等肝气有余之病象。《灵枢·本神》中云：“肝藏血，血舍魂。”若肝血不足，则魂不守舍，而出现梦呓、梦游等兼证。肝主疏泄，若肝气疏泄不利，条达失宜，气机失调，则气血逆乱，或瘀滞不爽或亢而为害，均可导致急躁易怒等症状。

脾属土，为至阴之脏，其性静、藏意，在志为思，脾为气血生化之源，《灵枢·本神》说：“因志而存变谓之思”。小儿脾常不足，若喂养摄护不当或疾病所伤，均可影响脾之运化，脾失濡养则静谧不足，可表现为兴奋多动，做事有头无尾，言语冒失、心猿意马，虽能自悟而不能自制。肝动脾静，肝为脾之主，脾受制于肝木，两者含：动静互制之义，如脾土不足，则土虚木旺即是本病的病理变化。

肾为先天之本，《素问·金匮真言》云：“夫精者，生之本也。”肾中元阴元阳为生命之根，关系到人的禀赋体质和成长。肾藏精，主骨生髓通于脑，开窍于耳。小儿脏腑柔弱，气血未充，肾气未盛，病后易出现肾气虚衰的病理变化，如动作笨拙不灵，听觉辨别能力差，遗尿等，均是儿童多动症常伴随的症状。同时肾水不能涵肝木，则肝阳易亢，肾水又无以制火则心火有余，而见心烦急躁易怒等症。