系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎系列问答

1. 系统性红斑狼疮为何叫“狼疮”？

因系统性红斑狼疮患者长的典型皮肤红斑像被“狼咬过的伤口”，而称为“狼疮”。有人形容系统性红斑狼疮患儿为“被狼咬过的孩子”。系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，可以侵犯全身各个系统器官儿造成损伤。发病率和死亡率均较高，约15%~20%的系统红斑狼疮在儿童期发病。女孩发病率是男孩的5倍。与成人相比，儿童的病情往往更重，容易有脏器受损。广州市妇女儿童医疗中心肾内科杨华彬

2. 狼疮性肾炎是什么？

狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮导致的一种肾炎。几乎所有的系统性红斑狼疮均有不同程度的肾脏病理受损害，其中大部分系统性红斑狼疮患儿会出现肾脏损害的临床表现（可诊断为狼疮性肾炎）。儿童系统性红斑狼疮的肾损害发生率高于成人，在起病早期可有60%~80%肾脏受累，2年内可有90%出现肾脏损害。部分系统性红斑狼疮患儿还以肾脏受损害为首发症状，狼疮性肾炎也是引起系统性红斑狼疮患儿死亡的主要原因之一。

3. 为什么会患系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎？

系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎的病因未明，多认为是一种自身免疫性疾病。其发病与遗传、环境、病毒感染、毒（药）物、体内激素水平及免疫功能异常等内、外因相关。

4.系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎会遗传和传染吗？

系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎有一定的家族遗传性倾向，但遗传的机会不多。该病不会传染，不会通过日常接触和空气飞沫等传播疾病。

5. 如何早期发现系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎？

如果患儿出现以下征象，即提示有可能提示患上“系统性红斑狼疮”或“狼疮性肾炎”，建议及时来肾内科专科就诊：

（1）血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾功能损害、血补体C3降低等；

（2）晒太阳红脸、颜面鼻梁两侧红斑（蝴蝶斑）、经常口腔及鼻溃疡、关节痛、脱发等；

（3）不明原因的以下症状：长期发热、贫血、白细胞及血小板减少、肝脾大、胸水腹水、“肺炎”等。

6. 系统性红斑狼疮临床分类标准是什么？
    ①急性或亚急性皮肤狼疮表现；
    ②慢性皮肤狼疮表现；
    ③口腔或鼻咽部溃疡；
    ④非瘢痕性秃发；
    ⑤炎性滑膜炎，并可观察到2个或更多的外周关节有肿胀或压痛，伴有晨僵；
    ⑥多浆膜炎；
    ⑦肾脏病变：24h尿蛋白>0.5g或出现红细胞管形；
    ⑧神经病变：癫痫发作或精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或脑神经病变，脑炎；
    ⑨溶血性贫血；
    ⑩白细胞减少或淋巴细胞减少；或血小板减少。

  7. 系统性红斑狼疮免疫学标准是什么？
    ①ANA滴度高于实验室参照标准；
    ②抗-dsDNA抗体滴度高于实验室参照标准；
    ③抗-Sm抗体阳性；
    ④抗磷脂抗体：狼疮抗凝物阳性/梅毒血清试验假阳性/抗心磷脂抗体阳性；
    ⑤补体C3/C4/CH50 减低；
    ⑥有溶血性贫血但Coomb’s试验阴性；

8. 如何诊断系统性红斑狼疮？

目前普遍采用美国风湿病学会1997年修订的系统性红斑狼疮分类标准。分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断系统性红斑狼疮。其敏感性和特异性均较高，分别为95%和85%。需强调指出的是患者病情的初始或许不具备分类标准中的4条，随着病情的进展而有4条以上或更多的项目。11条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常，即便临床诊断不够条件，也应密切随访，以便尽早作出诊断和及早治疗。2009年ACR会议上SLICC对于ACR的SLE分类标准提出修订。系统性红斑狼疮的确诊条件为：    ①肾脏病理证实为狼疮肾炎并伴有ANA或抗-dsDNA抗体阳性；
    ②以上临床及免疫指标中有4条以上标准符合（其中至少包含1个临床指标和1个免疫学指标）。该标准敏感性为94%，特异性为92%。

9. 如何诊断狼疮性肾炎？

系统性红斑狼疮患儿有下列任一项肾受损伤表现者即可诊断为狼疮性肾炎：①尿蛋白检查满足以下任一项者：1周内3次尿蛋白定性检查阳性；或24 h尿蛋白定量>150 mg；或1周内3次尿微量白蛋白高于正常值；②离心尿每高倍镜视野(HPF)RBC>5个；③肾功能异常【包括肾小球和(或)肾小管功能】；④肾活检病理异常。

10. 系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎应与哪些疾病相鉴别？

系统性红斑狼疮的临床表现多种多样，临床误诊率较高，尤其是临床表现不典型和早期系统性红斑狼疮，诊断时应注意与原发性肾小球疾病、其他结缔组织病、感染性疾病、慢性活动性肝炎、特发性血小板减少性紫癜、类风湿关节炎、各种皮炎、癫痫病、精神病等相鉴别。鉴别诊断的主要方法是仔细收集系统性红斑狼疮的可资确诊的临床特征（如蝶形或盘状红斑、口腔溃疡、光敏感、肾损害及多系统器官损害等）和自身抗体、补体C3检查，必要时肾活检病理鉴别。

11. 系统红斑狼疮及狼疮性肾炎需要做哪些化验及检查？

为疾病诊断、了解病情、分析病因，必需的化验、检查项目有：①血常规、尿常规、大便常规和大便隐血；②24小时尿蛋白定量、尿微量蛋白系列；③CRP、ESR、肝肾功能、血电解质；④自身抗体系列、免疫球蛋白、补体、ANCA、抗

心肌磷脂抗体；⑤肾脏B超。根据患者病情可选择的项目有：①抗GBM抗体、抗人球蛋白试验、血液及尿液培养；②影像检查：胸片、肝胆脾胰及胃肠B超、双肾血管彩超、超声心动图、脑电图、心电图、头颅MRI等；③必要时需做骨髓穿刺、眼底检查等。

12. 系统性红斑狼疮如何判断病情的轻重？系统性红斑狼疮病情的严重性判断主要依据受累器官的部位和程度，出现脑受累表明病变严重；出现肾脏病变者，严重性高于仅有发热、皮疹者。合并有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿病等则往往使病情加重。轻型：发热、皮疹、关节炎、雷诺现象、少量浆膜腔积液，无明显系统受累。重型：具有上述症状，同时伴有一个或数个脏器受累，如狼疮性肾炎、狼疮脑病、急性血管炎、间质性肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、浆膜腔大量积液等。系统性红斑狼疮活动指数（SLEDAI）是国际上最为常用的狼疮活动性判断标准，其理论总积分为105分，但实际绝大多数病人积分小于45，活动积分在20以上者提示有很明显的狼疮活动。

13. 小儿狼疮性肾炎有哪些临床类型？

小儿狼疮性肾炎可分为以下7种临床类型：①孤立性血尿和(或)蛋白尿型；②急性肾炎型；③肾病综合征型；④急进性肾炎型；⑤慢性肾炎型；⑥肾小管间质损害型；⑦)亚临床型：SLE患者无肾损害临床表现，但存在轻重不一的肾病理损害。可见，狼疮性肾炎的临床表现类型多样，但以肾病综合征最为常见，其次为急性肾炎综合征、孤立性蛋白尿和(或)血尿、也可表现为急进性肾炎、慢性肾炎及终末期肾病（尿毒症）。

14. 狼疮性肾炎有哪些病理类型？

狼疮性肾炎的病理分型为六型：①I型：系膜轻微病变型；②Ⅱ型：系膜增生型；③Ⅲ型：局灶型，又分活动性或非活动性病变，受累肾小球占全部肾小球50%以下；④Ⅳ型：弥漫型，又分为活动性或非活动性及慢性病变，受累肾小球占全部肾小球50%以上；⑤V型：膜型，肾小球基底膜弥漫增厚；⑥Ⅵ型：严重硬化型，超过90％的肾小球呈现球性硬化，不再伴有有活动性病变。

15. 狼疮性肾炎为什么要做肾穿刺？肾穿刺前需要做什么准备？

虽然根据临床表现及免疫化验，狼疮性肾炎可以确诊，但为了明确病理病变类型、指导制订更合适的治疗方案、评估预后，若没有禁忌症，则应尽量做肾穿刺病理检查，尤其是在治疗效果不满意甚至无效时。

肾穿刺前必需的检查项目有：①血常规、血型、尿常规；②肝肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）；③B超（双肾形态大小、输尿管和膀胱）。

16. 系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎的治疗原则有哪些？

目前狼疮性肾炎的治疗原则为：①早发现，早治疗。初次彻底治疗，使之不再复发；②伴有肾损害症状者应尽早行肾穿刺，以利于依据不同肾脏病理特点来制定针对性的治疗方案；③ 积极控制系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎的活动性；  ④坚持长期、正规、合理的药物治疗，并加强随访。治疗方案及药物剂量必须个体化，监测药物的不良反应；⑤尽可能减少药物毒副作用，绝不能以牺牲生命的代价去追求疾病的完全缓解。⑥加强对患儿及家长的疾病知识宣教，使之正确认识该疾病，逐步恢复上学及活动，提高生活质量。

17. 系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎的一般治疗措施有哪些？

一般治疗包括：① 疾病急性活动期卧床休息，避免过劳；②对患儿和家长进行心理疏导，认识到疾病的轻重程度及可治疗性；③及时发现和治疗感染；④避免阳光暴晒和紫外线照射；⑤避免使用引起肾损害和可能诱发狼疮的药物，如青霉素，磺胺类，保泰松，金制剂等药物，容易诱发红斑狼疮症状；肼苯哒嗪，普鲁卡因酰胺，氯丙嗪，甲基多巴，异烟肼等容易引起狼疮样综合征；⑥ 疾病缓解期、停用激素和免疫抑制剂后才可接受预防（疫苗）接种(打防疫针)。

18. 治疗系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎常用哪些药物？轻型系统性红斑狼疮治疗药物包括非甾体抗炎药（布洛芬）、抗疟药（羟氯喹）、局部外用糖皮质激素（简称“激素”）、糖皮质激素口服、必要时免疫抑制剂。重型系统性红斑狼疮治疗药物包括激素和免疫抑制药（环磷酰胺、吗替麦考酚酯、他克莫司，环孢素、硫唑嘌呤、羟氯喹、甲氨蝶呤、白芍总苷和雷公藤多苷等）。

19. 治疗狼疮性肾炎如何应用激素？

激素是治疗狼疮性肾炎的最主要药物之一。出现下列情况宜使用一般剂量的糖皮质激素：（1）蛋白尿、血尿，肾病理有一般活动指征；（2）临床表现为蛋白尿伴血尿，或呈肾病综合征，肾病理为膜型肾病；（3）弥漫增生性狼疮性肾炎的非急性发作期。

出现以下情况时需用甲泼尼龙冲击治疗：（1）短期内肾功能恶化，肾病理为细胞性新月体肾炎；（2）狼疮性肾炎伴狼疮活动（狼疮脑、心包积液、血细胞下降、补体C3降低、dsDNA明显升高等）

20. 治疗狼疮性肾炎为什么要用到环磷酰胺等抗肿瘤抗移植排斥的药物？

医学研究表明一些抗肿瘤和抗器官移植排斥反应的药物（称为“免疫抑制剂”）可以对治疗某些肾脏病有效，如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、难治性肾病综合征等。对于重症狼疮、活动性狼疮除应用激素外，常常需要联合应用免疫抑制剂，如环磷酰胺、吗替麦考酚酯、他克莫司和雷公藤多苷片等，可以提高疗效、减少激素用量和副作用。

21. 如何根据肾病理分型治疗小儿狼疮性肾炎？

参考中华医学会儿科学分会肾脏病学组《狼疮性肾炎诊断治疗指南》（2010）。急性炎症性病变，使用糖皮质激素、尤其甲泼尼龙冲击治疗。增生性病变，需要用抗代谢的药物，如环磷酰胺(CTX)、吗替麦考酚酯(MMF)、硫唑嘌呤、来氟米特和神经钙蛋白抑制剂(环孢霉素、他克莫司)。对于基膜病变，可选用神经钙蛋白抑制剂。对于血管炎性病变选用吗替麦考酚酯、他克莫司。

（1）I型、Ⅱ型：伴有肾外症状者，予系统性红斑狼疮常规治疗；儿童患者只要存在蛋白尿，应加用泼尼松治疗，并按临床活动程度调整剂量和疗程。

（2）Ⅲ型：轻微局灶增生型狼疮性肾炎的治疗，可予泼尼松治疗，并按临床活动程度调整剂量和疗程；肾损症状重、明显增生性病变者，参照Ⅳ型治疗。

（3）Ⅳ型：糖皮质激素加用免疫抑制剂联合治疗。治疗分诱导缓解和维持治疗两个阶段。诱导缓解阶段：共6个月，首选糖皮质激素+CTX冲击治疗。维持治疗阶段：至少2~3年。在完成6个月的诱导治疗后呈完全反应者，停用CTX，泼尼松逐渐减量至每日5~10 mg口服，维持至少2年。

（4）V型：临床表现为蛋白尿者，加用环孢霉素或CTX较单独糖皮质激素治疗者效果较好，也有激素加用雷公藤多苷治疗有效的报道。合并增生性病变者，按病理Ⅳ型治疗。近年有报道针对V+Ⅳ型患者采取泼尼松+MMF+他克莫司的多靶点联合治疗有效。

（5）Ⅵ型：具有明显肾功能不全者，予以肾替代治疗(透析或肾移植)，其生存率与非狼疮性肾炎的终末期肾病患者无差异。如果同时伴有活动性病变，仍应当给予泼尼松和免疫抑制剂治疗。

22. 免疫吸附疗法或血浆置换如何应用于系统性红斑狼疮？

免疫吸附疗法或血浆置换治疗系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎适用于：①活动性系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎，或病情急性进展者；②伴有狼疮危象者；③难治性病例或复发者；④存在多种自身免疫性抗体者；⑤因药物不良反应而停药病情仍活动者。免疫吸附治疗本身并不能替代激素和免疫抑制剂在狼疮性肾炎治疗中的重要地位。

23.系统性红斑狼疮可以干细胞移植吗？
接受骨髓造血干细胞或间充质干细胞治疗后，大部分难治性狼疮患者可以减轻疾病的活动，改善血清标志物，稳定或逆转器官功能的恶化，显示干细胞移植可能是治疗难治性系统红斑狼疮的有效手段。

24. 什么情况下系统红斑狼疮及狼疮性肾炎需要住院？需要住院多久？

(1) 门诊确诊或拟诊为系统性红斑狼疮，有不同程度的蛋白尿、血尿或白细胞尿、管型尿，可伴有高血压和不同程度肾功能损害。

(2) 临床表现为多系统器官损害。

(3) 需要做肾活检或血液净化治疗。

(4) 需要甲泼尼龙及（或）环磷酰胺冲击治疗。

根据疾病及并发症轻重、是否做肾穿刺活检及血液净化治疗等，住院天数一般需2~3周。

25. 什么情况下系统红斑狼疮需要会诊？

     (1) 出现休克、呼吸困难及多器官功能损害者，请PICU会诊。

(2) 出现狼疮性肺炎和狼疮性肺出血者，请呼吸科会诊。

(3) 严重的神经精神性狼疮表现者，请神经科会诊。

(4)出现血栓形成及栓塞者，请介入科及心血管外科会诊。

(5)需要建立血液净化临时血管通路需要静脉置留置管者，请麻醉科会诊。

26. 系统红斑狼疮及狼疮性肾炎什么情况下可以出院？

(1)临床症状（血压、蛋白尿、血尿和肾功能）稳定或者好转。

(2)肾穿刺伤口已愈合。

(3)没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

27. 系统红斑狼疮及狼疮性肾炎出院后应注意什么？

不定期随诊、不遵循医嘱、不规范治疗和严重感染是儿童狼疮性肾炎致死的重要原因。狼疮性肾炎患儿在治疗的诱导缓解阶段，应每月1次到肾专科门诊复查。维持治疗阶段，应2~3个月复查1次。复查项目主要有：尿常规、血常规、肝功能、肾功能、红细胞沉降率、C反应蛋白、狼疮相关抗体及补体等。

若出现以下情况，需及时返院或到当地医院就诊治疗： ①血尿及蛋白尿加重或复现；②头痛、呕吐、高血压及抽搐；③出现发热、咳嗽、胸闷、气紧、咽痛、腹泻等。

28 .系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎患儿应如何进行生活护理？

狼疮性肾炎的病因和发病机理尚不清楚。注意寻找引起本病复发的可能诱因，尽早发现疾病活动的症状与化验指标，可预防及复发、延缓病情发展，提高疗效。患儿和家长应积极配合医生护士，科学地安排日常生活、学习和活动。有日光过敏者应日光暴晒。避免暴饮暴食，注意气候变化，预防各种感染尤为重要。

29. 系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎患儿的饮食应注意些什么？

饮食宜清淡，避免暴饮暴食。有显著水肿和严重高血压时应短期限制水钠摄入，病情缓解后不必继续限盐。蛋白质摄入1.5～2g/(kg·d)，以高生物价的动物蛋白为宜。在应用糖皮质激素过程中每日应给予维生素D 400u及适量钙剂。除非出现慢性肾功能不全，一般不需要严格限制食物种类。

30. 系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎患儿可以上学吗？

水肿及蛋白尿消失、血压正常、内脏损伤恢复后可以上学，参加一般的体育课，但应避免剧烈的运动（如军训、长跑、竞技比赛等），避免直接晒太阳。

31. 小儿狼疮性肾炎的预后怎么样？

 儿童狼疮性肾炎病情通常较成人严重，预后可能不良。随着对本病认识的提高，尤其是合理治疗方案的使用，狼疮性肾炎的预后已经明显改进，10年成活率由20%提高到90%。若出现下列因素则提示预后不良：①儿童时期（年龄≤15岁）发病；②合并有大量蛋白尿；③合并有高血压；④血肌酐明显升高（≥120 μmol/L）；⑤狼疮活性指数≥12分和/或慢性损害指数≥4分；⑥病理类型为Ⅳ型或Ⅵ型。

32. 系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎的死亡原因有哪些？

系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎的死亡原因主要是伴有多脏器严重损害（衰竭）、严重感染（脓毒症、败血症）、急进性狼疮性肾炎（急性肾功能衰竭）、慢性肾功能衰竭（尿毒症）、药物(尤其是长期使用大剂量激素、免疫抑制剂)的严重不良反应等。