刀下留胆，胆石症莫着急“一刀切”，何不先试试内科诊治呢？

胆石症是指胆道系统（包括胆囊和胆管）任何部位发生结石的疾病，结石的种类和成分不完全相同。根据成分可分为胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石。按部位分类，分为胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石。



今天，我们谈一谈胆石症的内科诊治。







临床表现



临床表现与结石所在的部位、大小、性质和并发症有关。







01
无症状胆囊结石



指的是从未出现过症状的胆囊结石病，主要依靠B超普查检测出来。



02
胆绞痛



胆绞痛是患者在临床上最常见的主诉。由于结石堵塞胆道造成强直性痉挛所致的内脏痛。典型的胆绞痛为突然发作的剧痛，常因为饱食诱发。



通常位于中上腹或右上腹，偶见左上腹、心前区及下腹。疼痛可放射至肩胛间区。在15分钟之内疼痛加剧至最高峰，并可持续3小时，消退较慢。可伴有呕吐和冷汗。两次发作间隔时间并无规律。



03
急性胆囊炎



最常见的原因是胆囊结石堵塞胆囊管造成急性炎症。典型的急性胆囊炎疼痛持续3小时以上，3小时以后疼痛部位从剑突转移至右上腹，并出现局限性的触痛。常伴有呕吐、低中度发热。



在老年患者，症状和体征不明显。体检可发现Murphy征阳性。30%~40%的患者可触及包块，15%的急性胆囊炎患者有黄疸。





注：受检者仰卧下肢屈曲，检查者站其右侧，用左手拇指按压于胆囊点处（右腹直肌外缘与右肋缘交点），中等以上力度，其余四指及手掌平放于右前下胸壁。让受检者缓慢深吸气，如在吸气过程中因拇指压迫处疼痛而突然屏气者为Murphy征阳性。



04
慢性胆囊炎



慢性胆囊炎患者多有急性胆囊炎和胆痛的反复发作史，通常伴有胆囊壁增厚、纤维化，一般不能触及胆囊。可有反复发作的胰腺炎、胆总管结石和胆管炎。



05
胆总管结石和胆管炎



胆总管结石是梗阻性黄疸的常见原因之一，胆道梗阻可造成黄疸和皮肤瘙痒。肝内和肝外胆管的扩张是诊断胆总管梗阻的有价值征象，长期梗阻可造成肝实质损害，形成继发性胆汁性肝硬化。且胆总管内的淤泥可诱发急性胰腺炎。



胆总管结石最常见的并发症是胆管炎。梗阻和胆汁淤积可造成细菌感染。典型表现为胆痛、黄疸和寒战。亦可有轻度的肝大、触痛，偶有反跳痛。随病情进展，可见休克和神志改变。



常见病原菌为大肠杆菌、克雷伯杆菌属、假单胞菌属长球菌。



06
肝内胆管结石



发生于左右肝管汇合部以上的结石。一般以左肝外叶或右叶最为多见。可无症状，亦可反复发作腹痛，常伴有黄疸、寒战和发热。




相关检查




实验室检查



01
血象

急性胆石梗阻合并感染时，可出现白细胞、中性粒细胞升高。


02
肝功能检查



急性胆石梗阻合并感染时，可出现血清转氨酶、胆红素、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶等升高，尿胆红素阳性。




影像学检查



01
腹部X线平片



适用于急性发作期和间歇期。仅有少数胆囊结石可显影（阳性结石），含钙结石呈多边或圆形钙环线影。可排除其他引起腹痛、发热和白细胞增多的腹腔内疾患、溃疡穿孔或肠梗阻。



对检查出适用口服溶石药物的阳性结石患者具有临床意义。



02
超声检查




诊断胆结石的特异性和敏感性均比较高，应作为胆道疾病急性发作期或间歇期的首选检查。超声下结石表现为高振幅回声及声后阴影，且用于诊断＞2mm的结石。



检查发现胆结石即可确诊，若为阴性结果则需行其他影像学检查。



03
超声内镜



诊断胆总管结石的特异性和敏感性较高。对于无胆管扩张尤其是胆总管下段的小结石的诊断尤其有价值。



当临床高度怀疑存在胆囊结石而普通B超检查阴性者，可采用超声内镜。既往有过胃部手术史的患者，诊断可靠性较差，且无法进行内镜取石。



04
CT检查



CT可显示胆管的扩张、结石和肿块。临床高度怀疑胆总管或肝内胆管结石，或原因不明的肝内外胆管梗阻，B超未能明确诊断者，可行CT检查，常可显示直径≥2mm的结石。



也可协助诊断或排除胆石症的并发症，如胰腺炎、胆囊积液、脓肿等。




05
胆管造影




内镜逆行胰胆管造影（ERCP）或经皮穿刺胆管造影（PTC）可较精确地显示胆道系统，ERCP更适用于显示较低部位的梗阻，是诊断胆总管结石的“金标准”，而PTC显示较高部位或近端的梗阻。PTC也是诊断肝内胆管结石较为可靠的方法。




治疗



对无症状的胆石症患者无需治疗。然而一旦症状或并发症出现，手术或药物治疗应充分考虑。诊疗流程参考下图。








外科以手术治疗为主，方式有开腹胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术以及内窥镜治疗。内科多为保守治疗，多采用药物溶石或排石疗法。




药物溶石



01
口服溶石




目前只对胆固醇结石有效。口服胆酸溶石仅限于无法行腹腔镜或开腹手术的患者，但有限定条件，如小的非钙化性结石、富含胆固醇的结石、胆囊功能良好。



常用药物有：熊去氧胆酸、牛黄熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸。通常疗程为12～24个月，溶石成功后继续治疗6个月。治疗期间，每3个月复查B超，治疗有效，结石一般每个月缩小1～2毫米；若治疗6个月后无效，应停止治疗。



往往结石越小，溶解率越高。治疗上，熊去氧胆酸的疗效优于鹅去氧胆酸，且不良反应也较少。



02
灌注溶石




经胆囊造瘘管、经皮肝胆管置管、T管、鼻胆管抽尽胆汁后，将溶石药物直接注入结石局部，达到溶石目的。



这种溶石方式属于有创治疗，仅在特殊情况下考虑采用，并根据患者的具体情况使用以下药物：



（1）溶解胆固醇结石：胆汁酸制剂（如鹅去氧胆酸及胆酸钠）、肝素、单辛酸脂、脂肪酸盐等。



（2）溶解胆红素结石：依地酸二钠、偏磷酸钠、肝素盐水等。





体外震波碎石




利用液电、压电和磁电效应产生的冲击波，在B超的引导下经介质传播聚焦后进入人体，达到粉碎结石的效果，然后借助胆囊收缩，使碎石经胆道排入肠道。







虽为非侵入性治疗，但仍存在创伤的可能，如血尿（肾损伤）、血便（肠道损伤）、血痰（肺损伤）和一过性腹痛等。