纤维支气管镜（纤支镜）下介入治疗在晚期肿瘤姑息治疗领域的优势逐渐凸显并受到临床关注。氩气刀又称氩等离子凝固(APC)，是一种利用氩等离子体束传导高频电流，以非接触方式达到组织凝固的方法，将氩等离子体用导管经纤支镜导入气道内对病灶进行治疗是介入治疗常用的治疗手段。我院应用纤支镜下氩气刀联合化疗治愈1例早期中央型肺癌患者，现通过对其诊断、治疗及随访情况进行分析，并结合相关文献进行回顾性复习。 浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸内科陈恩国

临床资料

    患者男，64岁，因咳嗽伴反复痰中带血20余天于2009年5月1日就诊我院呼吸内科。20余天前患者无明显诱因下出现咳嗽，呈阵发性单声咳，不剧，伴痰中带少量血丝，色鲜红，无畏寒发热，无胸闷气急，无恶心呕吐。曾至当地医院就诊，予输液治疗（具体不详）后上述症状未见缓解，遂至我院，查胸片提示两肺纹理增多，门诊拟“咯血待查”收住院。自发病以来，胃纳一般，睡眠尚可，大小便无殊，体重减轻约3Kg。吸烟量40包年，已戒烟6个月。既往史无特殊。

    体格检查：体温36.7℃，呼吸20次/min，脉搏69次/min，血压121/81mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神清，精神可，全身浅表淋巴结未触及肿大，胸部左侧触觉语颤轻度增强，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，心律齐，心前各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

入院后实验室检查示血常规示白细胞3.8×109个/L，中性粒细胞百分数60.2%，尿便常规未见异常，血清电解质、肝肾功及凝血常规未见异常，癌抗原、癌胚抗原、鳞状细胞癌相关抗原、神经元特异性烯醇化酶均正常，3次痰脱落细胞病理学检查均阴性。于5月4日行纤维支气管镜检查，见左上支气管腔内有一新生物堵塞管腔（图1），管腔狭窄，予以活检并送病理检查结果提示鳞状细胞癌。双侧肾上腺彩超、头颅增强MRI及全身骨显像均无明显异常征象。患者及家属拒绝手术治疗，于5月6日行纤支镜下氩气刀治疗，去除左肺上叶支气管腔内新生物，术后管腔完全通畅（图2）。2天后复查纤维支气管镜并清理治疗区域的坏死组织。同时排除化疗禁忌后分别于5月7日和6月5日给予GP方案化疗，具体为吉西他滨1000mg/(m2 ·d) ，静脉滴注，第1、8天；顺铂100mg/m2，静脉滴注，第1天，辅以止吐、水化、护胃等支持治疗，过程顺利，患者无明显不适主诉。6月10日复查纤支镜示两侧主支气管及各段支气管管腔通畅，未见明显狭窄或新生物堵塞管腔，原左上支气管开口粘膜光滑（图3）。后患者每半年复查纤支镜及胸部CT均见肿瘤复发。目前患者无不适主诉，仍在随访中。

    讨论：早期肺癌包括早期中央型肺癌和早期周围型肺癌。早期中央型肺癌多为鳞癌，病灶早期局限在支气管粘膜或仅向腔内生长。患者常无特殊症状或症状隐匿，可表现为刺激性干咳和血痰，各项生化指标及肿瘤指标往往正常，X线检查和CT检查对于大约50％的早期中央型肺癌，尤其是支气管腔内的早期病灶诊断不敏感。此例肺鳞癌患者胸部CT检查仅表现为肺纹理增粗，左上支气管腔内新生物在影像学上表现并不明显。这种情况下，纤支镜检查对确定病灶部位、形态、肿瘤侵袭范围，以及通过组织活检或刷检确定病变性质发挥着重要的作用。有文献报道[1]，纤支镜检查通常可发现黏膜浸润性病变或管腔内新生物，检查阳性率可达75％以上，活检加刷检可以进一步提高诊断的阳性率。因此，对临床表现及X线不典型的可疑肺癌患者应及早行纤支镜检查，这对肺癌早期诊断具有重要意义。

    目前，手术治疗仍是早期肺癌的首选治疗方式，但手术本身的风险及术后并发症限制了其临床应用。随着内窥镜技术在呼吸领域应用的逐渐深入，经支气管镜的介入治疗，如激光、微波、高频电刀、氩等离子体凝固、冷冻治疗、光动力学以及腔内放疗等，已逐渐成为治疗中央气道病变的新手段。对于一些并发气道阻塞的晚期肿瘤，气管镜下的介入治疗已成为一种首选且有效的治疗方法。各种介入方法各有优劣，在临床应用中，术者可根据病变的性质、形态、症状的急缓及自身掌握的情况等选择合适的治疗方式[2]。对于气管腔内的早期肺癌，气管镜下的介入治疗也逐渐发挥其重要作用。Moghissi K等[3]对21例接受支气管镜下光动力治疗（PDT）的早期中央型肺癌患者进行前瞻性研究，结果显示治疗相关或治疗30天内的死亡率为零，所有患者对治疗感到满意，而且在不同时间段出现完全缓解，15例患者在治疗后12~82个月仍然存活。这提示早期中央型肺癌患者接受支气管镜下PDT治疗可取得较长的无病生存期，且安全性好。氩气刀治疗把高频电和氩气流相结合，通过在探头和组织之间形成非接触式高频电流，利用热效应使组织干燥挛缩、凝固和失活，达到凝切病灶和止血功能。氩气刀每次烧灼组织深度仅为0.5-3mm，组织坏死层浅，不易造成支气管壁因烧灼而穿孔，氩气电弧均匀，细密，它产生的凝固效应为轴向、侧向传导，治疗的范围几乎可达到病灶的每个部位，治疗面积大，因此更适用于局限于支气管表浅黏膜的病变治疗[4-5]。我们报道的此例患者经1次氩气刀治疗，将突出于管腔的肿瘤组织完全清除掉，治疗无明显并发症。Cristiano Crosta等[6]对47例接受氩气刀治疗的支气管恶性肿瘤患者临床资料及治疗过程进行分析，结果显示43例患者的咳嗽、呼吸困难、咯血等症状均有不同程度缓解，管腔再通，阻塞性肺炎和肺不张均有缓解，均无术后并发症，提示氩气刀治疗气管、支气管腔内生长的肿瘤，能缩小瘤体，能够迅速控制和缓解临床症状，明显提高生活质量，是一种疗效好、安全性高的微创治疗方法。然而，关于支气管镜下氩气刀对早期中央型肺癌的诊治报道尚不多见，还有待进一步研究。

    支气管镜介入治疗能去除支气管腔内的可见部分，而浸润支气管壁较深的早期癌可能已有区域性淋巴结转移，肉眼观察无法确定的黏膜下层浸润也有可能导致肿瘤复发。基于此考虑，该患者机体状况亦可耐受全身化疗，遂采用氩气刀治疗与化疗联合治疗，随访两年无复发。对于中央型的早期肺癌，纤支镜下氩气刀治疗能去除支气管腔内的大部份肿瘤组织，而化疗可继续杀灭残留的癌细胞，二者协同治疗可以对早期中央型肺癌达到肿瘤根治，且不良反应及并发症低。但如何选择合适的患者、大样本患者及其远期预后，尚待今后进一步的临床研究。 

参  考  文  献

[1]   Kaneko M.  Changes and current state of diagnosis of lung cancer after development of the flexible bronchofiberscope. Jpn J Clin Oncol. 2010，40(9):838-45.

[2]    Bolliger CT, Sutedja TG, Strausz J, et al. Therapeutic bronchoscopy with immediate effect: laser, electrocautery, argon plasma coagulation and stents. Eur Respir J. 2006，27(6):1258-71.

[3]    MoghissiK, Dixon K, Thorpe JA, et al. Photodynamic therapy (PDT) in early central lung cancer: a treatment option for patients ineligible for surgical resection. Thorax. 2007，62(5):391-5.

[4]    Reichle G, Freitag L, Kullmann HJ, et al. Argon plasma coagulation in bronchology: a new method--alternative or complementary?. Pneumologie. 2000，54(11):508-16.

[5]    Okada S, Yamauchi H, Ishimori S, et al.Endoscopic surgery with a flexible bronchoscope and argon plasma coagulation for tracheobronchial tumors. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001，121(1):180-2.