左甲状腺素钠：临床应用核心 6 问答

左甲状腺素钠片（L-T4）是常用的补充甲状腺激素的药物，用于多种甲状腺疾病的治疗。左甲状腺素钠片的使用看似简单，但有很多注意事项易被临床忽视。



哪些患者需要L-T4替代治疗？



1.临床甲减患者



2.重度亚临床甲减患者（TSH≥10mIU/L）



3.轻度亚临床甲减伴甲减症状、TPOAb阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病,应予L-T4治疗（TSH<10mIU/L）



4.其他：甲状腺切除术后预防复发、与抗甲状腺药物合用作为甲亢的辅助治疗以及甲状腺抑制试验。



L-T4每天服用几次？



L-T4治疗甲状腺功能减退症的基本原理是利用外源的甲状腺素（T4）在外周组织转换为活性代谢产物T3。



L-T4片剂的胃肠道吸收率可达到70%～80%，半衰期约7天，每日1次给药便可以获得稳定的血清T4和T3水平。



然而，如果剂量大，不良反应明显，可以分多次服用。可不必用拘泥于每天1次。



L-T4什么时候服用最好？



L-T4在空肠与回肠被吸收，但胃内的酸性状态对其吸收至关重要。因此，服用L-T4与其他药物和食物的间隔应在4小时以上。



吸收最好到最差排序是早餐前60分钟>睡前>早餐前30分钟>餐时。因此，L-T4服药方法是每日晨起空腹服药1次。



考虑用药的依从性，如果不能在早餐前1小时用药，也可以在睡前服用。然而，L-T4的吸收达峰时间为服药后5～6小时，部分患者睡前服用可能会影响睡眠，此种情况建议早餐前30分钟服用。



L-T4的剂量如何确定？



总体来说，L-T4的治疗剂量取决于患者的病情、年龄、体重，要个体化。具体如下：



1.成年甲减患者的L-T4替代剂量为每日50～200μg，平均每日125μg；也可按体重计算，每日1.6～1.8μg/kg；



2.儿童需要较高的剂量，约每日2μg/kg；



3.老年患者则需要较低的剂量，大约每日每公斤体重1μg/kg；



4.妊娠时剂量需增加30%～50%；



5.甲状腺癌术后的患者需要剂量约每日每公斤体重2.2μg，以抑制TSH到防止肿瘤复发需要的水平。              

                          

考虑患者的年龄和疾病状态，<50岁且既往无心脏病史，可以尽快达到完全替代剂量；>50岁，服用L-T4前要常规检查心脏功能状态，一般从每日25～50μg开始，每天1次口服，每1～2周复查，每次增加25μg,直至达到治疗目标；患缺血性心脏病起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。



L-T4的剂量如何调整？



重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4～6周的时间，因此，L-T4治疗初期，每间隔4～6周测定血清TSH及FT4。



根据TSH及FT4水平调整L-T4剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后，至少需要每6～12个月复查1次上述指标。



非甲状腺疾病



需要注意的是，在许多非甲状腺疾病的情况下，TSH的水平也会出现异常。急性疾病会导致血清TSH受抑，重危患者，尤其是接受多巴胺注射或药理剂量的糖皮质激素治疗的患者，TSH水平可低于0.1mIU/L且FT4低于正常。



在妊娠早期，由于HCG对甲状腺的刺激作用，血清TSH会明显下降，在妊娠中期TSH恢复到正常水平。皮下注射奥曲肽可能抑制TSH的分泌，但这并不会导致永久性中枢性甲减。而口服贝沙罗汀几乎均可导致永久性中枢性甲减。



神经性厌食症的患者TSH、FT4的水平均可降低，类似于患有严重疾病的患者和中枢性甲减患者。无功能垂体瘤患者，由于分泌无生物活性的TSH异构体，TSH会轻度的升高，但通常不会高于6或7mIU/L。甲状腺激素抵抗的患者甲状腺激素及TSH均升高。



妊娠期甲减的L-T4用量



妊娠期TSH控制目标为：早期TSH0.1～2.5mIU/L；中期TSH0.2～3.0mIU/L；晚期TSH0.3～3.0mIU/L。



但目前的研究认为，由于妊娠期参考范围受检测试剂、检测方法、人种等多种因素的影响，各地应该制定自己特异性参考值。无特定参考值情况下，可以4mIU/L作为上限参考。



L-T4起始剂量选择：TSH>妊娠特异参考值上限,每天50μg；TSH>8.0mIU/L,每天75μg；TSH>10mIU/L,每天100μg。



血清TSH和FT4/TT4在妊娠前半期每4周监测一次，TSH平稳后可以延长至每6周一次。L-T4剂量应根据TSH水平变化调整。