走出头晕与眩晕诊断的误区

       头晕和眩晕是临床最常见症候，是门、急诊就诊最多的疾患之一。一项流行病学调查显示，65岁以上人群中19．6％有头晕症候。美国和英国基于社区人群的调查显示，头晕发生率为21％～29％。另一项社区研究显示，35％的人头晕每天发作，51％的人每月有头晕发作。目前国内尚缺乏头晕相关的流调工作。实际上人的一生当中都会有头晕的感受，包括正常的生理性头晕。但众多临床医师对头晕和眩晕的概念和诊断却并不能准确把握，也很少更新有关头晕相关的临床新知，还沿用过去的概念与诊疗思路。这就是为什么常见到的头晕或眩晕症候最多使用的诊断是“颈性头晕”或“颈性眩晕”、“脑供血不足”或“椎基底动脉供血不足”、梅尼埃病，连患者本人也会像大多数医生一样给自己冠以颈性头晕／眩晕(认为与颈椎病有关)或椎基底动脉脑供血不足(误以为动脉受压)的诊断。而这些诊断与国外的头晕、眩晕诊断相去甚远，且现在也不如此命名。为此，笔者结合自己的临床实践总结和国外的经验介绍头晕、眩晕的概念与诊断中存在的问题。

一、头晕和眩晕诊断的误区

       尽管头晕和眩晕症状常见，但对于头晕和眩晕的病因诊断却常常走偏或陷入误区。不少医生对其诊断比较“困惑”“模糊”或“随意”：所谓“困惑”是指由于患者对头晕相关症候表述不清，或问诊者缺乏头晕相关诊断经验而难以确诊；所谓“模糊”是指临床医生不能进行细致病因分析与思考，干脆就以症状冠名，用“头晕”二字诊断，对症“下药”；所谓“随意”是指I陆床医生对于“病因不清”的头晕常常随意地以“脑供血不足”“颈性头晕”来诊断。比如，当某个患者主诉头部活动时出现头晕或眩晕，有的外科医师可能仅仅根据颈椎x线片示骨质增生、椎间隙狭窄就考虑为颈性头晕／眩晕；有的内科医生根据经颅多普勒超声提示某支动脉血流速度增快就考虑为动脉狭窄或痉挛所致；有的笼统地诊断梅尼埃病或前庭周围性眩晕；还有的笼统地以“虚”字辩证。结果，同一头晕患者就诊多科获得了诸多不同的诊断，诊疗措施自然也五花八门。有的心因性头晕患者，尤其是转换性障碍型(癔病)患者，被误以为是颈性头晕或颈椎病，采取颈椎手术或传统的正骨或针刀治疗，也会收到立竿见影的“奇效”，而治疗师或许还以为是治疗得法，但有的类似患者治疗后症状反弹。因此，应当明确头晕、眩晕的概念，掌握常见头晕与眩晕疾病的特点，避免盲目诊断与治疗。

二、正确理解和掌握头晕和眩晕的概念

       头晕(dizziness)概念可分为下列4类情况，眩晕(vertigo)、头昏(1ight headedness)、失平衡(disequi—librium)、晕厥前状态(presyncope)，不包括晕厥、癫痫等意识障碍的疾病在内。头晕是总的概念，眩晕、头昏等仅仅是头晕的组成部分。

       头昏是指阵发性或持续性的大脑头昏头沉、不清晰感，可有头胀、头部发紧感等。头昏症候有时属于生理过程，不一定是病理性的，如长时间加班、过度疲劳、睡眠不足等，若适时调整可以纠正。高血压、精神因素等是头昏常见原因。眩晕是患者主体对静态的客体或自身位置产生运动错觉的感受，多为病理生理现象，表现为视物旋转或自身旋转感，也可有摇摆不稳、坠落感等；如梅尼埃病、前庭病变、耳石症、前庭性偏头痛(vestibular migraine，VM)、脑干病变等常出现眩晕。眩晕时多数患者不敢睁眼，常伴恶心，严重者有呕吐、多汗、血压升高等表现，有的可伴眼震、共济失调等体征。晕厥前状态是指晕厥前发生的头昏沉、眼前发黑、胸闷、心悸、乏力等症状，一般出现在体位性低血压、直立性调节障碍的患者。失平衡是指活动中有站立不稳或运动不稳的头晕症候，帕金森病、共济失调、周围神经病等常有此表现。对于患者而言，头晕时可以是头昏、眩晕或平衡不稳症候的单独出现，也可同时出现或相继出现。有学者认为把头晕与眩晕绝对分开是不符合实际的。

三、熟悉头晕症候的分类及常见头晕的疾病

       头晕的疾病分类一般为非前庭系统疾病性头晕和前庭系统疾病性头晕两大类。非前庭系统疾病性头晕主要指由内科系统疾病，如心血管疾病(血压高低、心率失常)、血液疾病(贫血、真性红细胞增多症等)、内分泌疾病(甲状腺功能亢进或减退等)、环境变化(高温、酷暑、严寒或高海拔等)、活动过度(久立、过劳等)、头部轻微外伤后综合征、视觉疲劳及眼部疾病(如重症肌无力、青光眼等)、五官炎症、上呼吸道感染及药物不良反应或中毒等引起。此外，还包括心因性头晕，如抑郁、焦虑、轻躁狂状态、强迫症等。

       前庭系统疾病性头晕又分为中枢性及周围性。周围前庭系统疾病性头晕主要有良性发作性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经元炎、迷路炎、淋巴管漏等，中枢性前庭系统疾病性头晕包括后循环缺血(旧称椎基底动脉供血不足)、脑出血、脑肿瘤、脑炎或脱髓鞘病、眩晕性癫痫等。还有的既有中枢前庭受累、又有周围前庭受累性表现，如VM，可有视野缺损、短暂意识模糊等中枢症候，外周前庭检查少数又可有单侧半规管轻瘫，文献报道发生率为8．1％～23．8％，随着时间多数可恢复。

       国内外最新文献资料统计显示，头晕常见病因主要有良性发作性位置性眩晕(BPPV)、VM、精神源性头晕、非前庭系统疾病性头晕、后循环缺血或脑卒中；而像梅尼埃病、前庭神经(元)炎或其他中枢神经系统疾病(脱髓鞘／月中瘤／炎症等)等属于较少见的头晕情况；颈性头晕国外越来越少提及，而且也摒弃所谓的颈交感性眩晕的概念。一般颈性头晕多指颈部外伤，如鞭击伤(whiplash injury)所致的情况。由于国内患者就诊相对限制较少，相当多的后循环缺血及高血压病所致的头晕患者不经过初级诊疗中心，直接到三甲医院就诊，因此，国内头晕患者的比例中后循环缺血的比例偏高；而在欧美国家这些患者可能在初级医疗中心就已经被诊疗，这也是国内外头晕和眩晕病因组成比例不一致的原因所在。

四、掌握头晕常见疾病的特点和诊断思路

       临床医生需要充分把握各种病因所致头晕、眩晕疾病的特点，才能迅速判断其病因。良性发作性位置性眩晕(耳石症)的特点是头位变化时出现眩晕，患者常“望床兴叹”“不堪回首”，有的耳石症患者因眩晕而不敢卧床；有的眩晕感“瞬间即逝”，又可反复发生，也可自行好转。VM的特点是反复发作伴或不伴有头痛的眩晕发作，症候发作持续时间短则数秒，长则数天(多在5 min～72 h)。发作时多伴恶心、呕吐(吐后症状减轻)，可出现畏声、畏光、喜静、心情烦躁，可有视物模糊表现，少数患者可有极短暂的意识模糊，症状发作时若头位变化可使晕加重，一般安静休息或睡眠后症状即可好转。文献报道43．3％的VM患者头颅MRI在半卵圆中心有散在点状长T2信号，或许与发作性小血管痉挛有关。李焰生认为良陛复发性眩晕(benign recurrent vertigo)实际上与VM为同一疾病。心因性头晕(psychogen—ic dizziness)，也被称为精神性头晕(psychiatric dizzi． ness)，这类患者头晕与精神障碍或心因性因素有关，如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍等。患者虽以头晕或眩晕就诊，但常伴随较多躯体化症状，如心慌、胸闷、消化不良、睡眠不佳等。症状多在数月以上，甚至数年，几乎天天晕，有的伴有主观感觉障碍、假性共济失调等症状。有文献总结了208例心因性头晕患者，临床表现分为焦虑一抑郁状态型、转换性障碍型、躁狂状态型3大类型，不同类型采取相应的治疗可取得较好疗效。此外，也应注意以眩晕起病，但症状体征不明显，头颅MRI检查阴性的后循环缺血所致的恶性眩晕(malignant vertigo)，之所以称之为恶性眩晕，是指眩晕后继容易发展为脑梗死的情况，有的甚至大面积脑干梗死，或影响网状结构、呼吸中枢等而危及生命。作为梅尼埃病应当掌握其耳鸣、耳聋、眩晕、耳内闷胀感的特点。

       总之，头晕与眩晕症候临床常见，看似简单又不易诊断。笔者总结了一个相对简洁的头晕病因诊断分析图，可参考其进行头晕病因的初步判断。最后，希望各科临床医生全面把握不同疾病所致头晕与眩晕的特点，避免诊断的随意性与盲目性，走出头晕与眩晕诊断的误区，熟悉头晕鉴别诊断思路，以便进一步采取正确的辅助检查及治疗。