新型冠状病毒感染受关注问题之我见

   【摘要】 新型冠状病毒肺炎在国内外流行数十日，已造成了令人痛心的巨大健康与生命损失。作为面向临床、以呼吸与结核专业为主的科技期刊有责任做一些力所能及的工作。本期总编随笔回答了专业人士和普通大众最为关心的十余个问题，供广大读者参考。新型冠状病毒是一全新的病毒，人们对其认识可以说尚在初期阶段，笔者下述观点肯定会有谬误，请读者不吝指正。

一、新型冠状病毒是来源于动物吗？
   几乎肯定是。一般认为近十余年来相继出现的，对人类危害较大的3种新冠状病毒，最初都起源于蝙蝠，后来分别经果子狸（严重急性呼吸综合征，SARS）、骆驼（中东呼吸综合征，MERS）、穿山甲等（新型冠状病毒），传给人。
顺便说，食用野生动物是不文明的生活习俗，已造成SARS与新型冠状病毒的流行，应尽早立法严格禁止。
二、病毒能否是实验室中泄露出来的？
   根本不可能。人类即使真的出于某种目的要制造这一新病毒，在技术上也是极其困难的。国外有学者认为可能是人类将几个艾滋病毒基因“插”到固有冠状病毒上制造了新病毒，用来影射中国某实验室的做法是荒唐的，用心不良，已遭广泛批评。
三、是称为感染好，还是称为肺炎好？
   笔者在文题中用了感染两个字来代替肺炎，可能会更全面些。因为有的患者有明确流行病学史，核酸检测阳性，但未发现有影像学表现的肺炎，有的只有消化道症状、低热等，甚至无症状（儿童可能多一些）。也就是说疾病在某些患者可以不表现为肺炎，同时也存在累及肺外器官，如消化道、心肌等的可能性。一面定义为肺炎，一面又说轻症可无肺炎，不太恰当。
四、会不会粪口传染？
   目前为止支持粪口感染的主要证据仍局限于在数例患者粪便中发现了新型冠状病毒核酸，病例分别来自美国、中国武汉与深圳第三人民医院。此发现离最终证实有粪口传染距离尚远，但专家们高瞻远瞩，提出要警惕是完全正确的。粪口传染不大可能成为该病毒主要传播途径，其实当年SARS患者也曾在肺外多器官检出过SARS病毒的“痕迹”。
五、临床表现有年龄与性别差异否？
   前两日国家卫生健康委统计结果表明男性占三分之二，如此大的样本，又是如此大的差别，是不会出现误差的。这种差别应与暴露程度无关，而是病毒本身特点。新型冠状病毒主要与肺泡II型上皮细胞血管紧张素转化酶2（ACE-2）受体结合而致病，不同人群受体与病毒的亲和力可能不同。与性别同样，不同年龄组发病率与疾病表现严重程度都可能也有所不同。死亡病例集中在40岁以上或更高年龄组，其中有些并无其他慢性疾病。相对成年人，儿童、婴幼儿发病报告不多，多数临床表现较轻。笔者回忆SARS时很少有儿童发病，更少有或没有死亡者。在家庭集聚发病环境中，儿童是易受侵犯者，之所以发病不高，也只能归源于病毒本身。相信随者核酸检测试剂盒的普及，会发现更多儿童患者，最终数据才能完整回答这一问题。至于有无母婴垂直传播也尚待更多病例证实。
也有从事基础研究的学者认为易感性可能有人种差异，笔者认为下此结论时要十分慎重。当初有病毒专家估计男性患者会是女性的三倍，实际结果是男性占总人数的三分之二，差别不是很大。
六、为何至今没有发现典型的“超级传播者”？
   武汉与北京各有一家医院发生了院内感染，已证实受累者各十几人，也有个别在一次会议后同一患者传播了十几人的未经证实的报道，但并没有发现SARS时那样明确一人传染几十人甚至二百余人的个案，其原因可能因隔离措施空前严密，没有给“超级传播者”充分施展“本事”的机会。但笔者觉得两种病毒传播方式有所不同可能更重要，新型冠状病毒有更多的不易发现的隐性、缺少症状传播者，也不排除具有空气与气溶胶传播的能力，因此造成比SARS更快、更广泛的流行。
七、新型冠状病毒的危害有多大？
   笔者每日关心的不只是疫情报告中的发病率，更关注的是病死率，特别是湖北以外省市的病死人数。令笔者宽慰的是（截止2020年2月6日）湖北地区以外确诊人数已达八千余人但只死亡了15人，为0.18%，与季节性流感相差无几。特别是浙江省与广东省发病人数已近千人，却没有一例死亡。湖北地区（2.8%）特别是武汉（4.1%）病死率高一些。其原因可能是：第一、二代患者病情偏重，但更可能是超大量重症患者集中爆发，当地的病床、医生、物质资源等都严重不足。是否是湖北外的新型冠状病毒感染都是轻患者呢？据笔者了解并不是这样，包括我院第五医学中心、深圳第三人民医院等，几乎所有定点医院的ICU，都有曾使用过有创机械通气，甚至再加上ECMO的患者，而多数成功得到救治。其原因有省市领导亲自一抓到底，更离不开医务人员的无私奉献。
评价一传染病的危害性一方面是传播范围，当然也更离不开病死率，以上事实提醒公众不必过度惊慌，也可供制定长远应对策略时参考。
八、怎样看待抗病毒药？
    尽管近年抗病毒药有了很大进展，但因此次是一全新冠状病毒，一切都要重新验证。某些已经上市的抗艾滋病毒药、抗埃博拉病毒药、抗疟疾药等从理论上讲可能有效，有的也做过体外实验，个别也在MERS患者试用过，但效果不确切。如果是一从来没批准在临床应用过的药，其常规验证过程更加漫长，对此次疫情的帮助不能寄予过高期望。如果有的药经批准跨过了I期健康人安全试验，研究者责任重大，要格外小心其毒副作用。应强调的是体外能抑制病毒生长，离临床应用还相差甚远。冠状病毒对酸碱度要求苛刻，只能在pH6.7-7.7之间生长。体外实验受到渗透压、pH等多种因素干扰。所以说，有时抑制病毒作用并非来自药物本身，而是因为药物改变了培养环境、pH、渗透压等引起。不管是谁，体外刚发现某药物有初步抑制病毒作用，就要求写进临床诊治指南是毫无道理的。至于双黄连口服液既能治疗又能预防，更是荒唐的炒作，此种现象、主张不应来自科学家与正规的科研单位。
到目前为止，临床治疗应该仍以支持疗法为主，帮助患者渡过难关，事实证明也是非常有效的。
九、会不会二次染病？
    患病后免疫能力的长短，取决于特异性抗体存在时间与效价，个别传染病一次患病终生免疫。但已知引起普通感冒的四种冠状病毒感染，免疫时间短，可反复感染。但SARS的免疫能力可持续时间相当长。笔者认为新型冠状病毒可二次染病可能性较低，在确认是二次感染以前要小心与其他病因相鉴别。
十、“方舱”医院能起到什么作用？
   针对湖北地区特殊情况，专家提出将所有确诊轻症患者集中在具有一定医疗条件的地方施以管理、治疗，以减少家庭与社区感染，不失为一个好主意。但医疗条件资源充沛地区，最好不要选择这一方法，尽量收入正规医院。要严格确保“方舱”医院只收容已有病原学证据的确诊患者，不能“混入”哪怕一名临床诊断患者，同时也要采取足够措施避免流感等其他传染病在“方舱”医院内播散（此点相关部门已注意到）。所谓“方舱”医院，笔者的理解就是将几十名，上百名患者收容在一个巨大的单间病房中，其实这种做法在西班牙大流感时期就采用过。我们经常看到过印象深刻的住有众多患者超大房间的旧照片。该“方舱”非军事行动时采用的可移动方舱，而是收容单一病种的由多个巨型单间组成的初级病房。
十一、CT检查能否代替核酸检测？
   最近有医生因核酸检测试剂盒不足、报告慢、阳性率不高等原因，建议以CT检查来替代核酸检测。笔者不认为这是好主意。试剂盒的质量、供应、诊断局限性等又当别论，但影像学绝对代替不了病原学检查。不能认为有了新型冠状病毒感染，其他病毒、细菌性肺炎就不见了。而单靠CT是很难鉴别致病原的，特别是腺病毒、支原体肺炎等CT表现可与新型冠状病毒很相似。也就是说离开核酸检测，证据再充分也是临床诊断，只有临床诊断者绝不能收入“方舱”医院。
另一方面也要注意，没有肺炎表现也可能是新型冠状病毒感染，单靠CT发现不了。
十二、如何看待疫苗？
   笔者相信，只要我们努力，疫苗最终可能制作成功，但疫苗制作难度很大，艾滋病疫苗已研究了几十年，最近一次在南非一项为期三年的临床试验又告失败。新型冠状病毒疫苗即使实验室研究成功，也要经过临床验证，不能期望对本次疫情有决定性的帮助。SARS最后疫苗研制成功了，但“非典”也不再来了。
十三、最终转归会怎样？
    我同意一些专家预测发病高峰即将过去，但最终结局会怎样？SARS持续流行了半年左右，MERS断续流行了两年左右，有专家预测因采取了空前严格的预防措施，新型冠状病毒可能比SARS流行时间还要短。笔者拿不出充分反对理由，大家也都期望会这样，但真实情况很难预期。
    我觉得宁可将困难想的更多一些为好，对于这一全新病毒毕竟我们了解的还不够多。笔者认为，也可能存在该病毒变异后致病能力进一步弱化，但仍保持一定的传播能力，在较长时间内持续存在，但其危害性随之大大减弱。
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最后笔者借此机会，郑重地向全体战斗在第一线的同行们致以诚恳的问候与崇高的敬意。祝你们顺利、圆满完成历史的使命，一个不能少，个个平安归来！！
    铁肩担生死，全凭英雄胆。你们是当代最可敬、最可爱的“逆行者”。