成人全面性癫痫持续状态治疗共识

定义
全面性惊厥性癫痫持续状态(GCSE)：采用Lowenstein等提出的临床实用的GCSE操作定义，即每次全身性强直-阵挛(GTC)发作持续5min以上，或2次以上发作，发作间期意识未能完全恢复。

3个阶段
第一阶段GCSE：GTC发作超过5min，启动初始治疗，最迟至发作后20min评估治疗有无明显反应;

第二阶段GCSE：发作后20～40min，开始二线治疗;

第三阶段GCSE：发作后大于40min，属难治性癫痫持续状态(refractorySE，RSE)，转入重症监护病房进行三线治疗。

超级难治性癫痫持续状态(super-RSE）：当麻醉药物治疗SE超过24h，临床发作或脑电图痫样放电仍无法终止或复发时(包括维持麻醉剂或减量过程中)，定义为super-RSE。

各个阶段如何处理？

第一阶段GCSE的初始治疗

对于GCSE成人患者的初始治疗，肌注咪达唑仑、静注劳拉西泮、静注地西泮(不论是否后续苯妥英钠)和静注苯巴比妥均能有效终止发作(A级证据);静注地西泮和静注劳拉西泮的有效性相当。未建立静脉通路情况下，肌注咪达唑仑的有效性优于静注劳拉西泮(A级证据);当发作持续时间大于10min时，静注劳拉西泮的有效性优于静注苯妥英钠(A级证据)。

建议：由于国内尚不生产劳拉西泮注射剂，苯妥英钠注射剂也获取困难。初始治疗首选静注10mg地西泮(2～5mg/min)，10～20min内可酌情重复一次，或肌注10mg咪达唑仑。院前急救和无静脉通路时，优先选择肌注咪达唑仑。

第二阶段GCSE的治疗

当苯二氮卓类药物的初始治疗失败后，可选择其他AEDs治疗。

建议：初始苯二氮卓类药物治疗失败后，可选择丙戊酸15～45mg/kg[<6mg/(kg·min)]静脉推注后续1～2mg/(kg·h)静脉泵注，或苯巴比妥15～20mg/kg(50～100mg/min)静脉注射，或苯妥英钠18mg/kg(<50mg/min)或左乙拉西坦1000～3000mg静脉注射。

第三阶段RSE的治疗

大约三分之一的GCSE患者将进入RSE。此时，需转入重症监护病房，立即静脉输注麻醉药物，以持续脑电图监测呈现爆发-抑制模式或电静息为目标。同时应予以必要的生命支持与器官保护，防止因惊厥时间过长导致不可逆的脑损伤和重要脏器功能损伤。

建议：咪达唑仑[0.2mg/kg负荷量静注，后续持续静脉泵注0.05～0.40mg/(kg·h)]，或者丙泊酚[2mg/kg负荷量静注，追加1～2mg/kg直至发作控制，后续持续静脉泵注1～10mg/(kg·h)]。

super-RSE的治疗

对于super-RSE的治疗，尚处于临床探索阶段，多为小规模回顾性观察研究。

可能有效的手段包括:氯胺酮麻醉、吸入性麻醉剂、电休克、免疫调节、低温、外科手术、经颅磁刺激和生酮饮食等。

建议：权衡利弊后，谨慎使用。

终止GCSE后的处理

终止标准为临床发作停止、脑电图痫样放电消失和患者意识恢复。

当在初始治疗或第二阶段治疗终止发作后，
建议：立即予以同种或同类肌肉注射或口服药物过渡治疗，如苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸、奥卡西平、托吡酯和左乙拉西坦等;注意口服药物的替换需达到稳态血药浓度(5～7个半衰期)，在此期间，静脉药物至少持续24h。

当第三阶段治疗终止RSE后，
建议：持续脑电监测直至痫样放电停止24～48h，静脉用药至少持续24～48h，方可依据替换药物的血药浓度逐渐减少静脉输注麻醉药物。