争分夺秒：青年卒中患者病因的紧急救治和病因查找

10天前的一个周六，正准备好好休息一下，突然医联体打来电话，一位在津工作的外国小伙清晨醒后突然出现头晕、视物不清和右肢无力，现在正在该院进行抢救。

我迅速赶到医院。患者是一位40岁男性，神经查体显示右侧视野偏盲，youzhi右侧肢体幼稚肌力4级，头CT显示左侧的枕叶大面积脑梗死。因为患者清晨7:00醒后发病到医院就是是已经错过了溶栓的时间窗，但还有进行取胜的机会。于是迅速为这位患者安排了影像学检查，影像结果出来显示患者存在一个左侧的颞叶、枕叶、丘脑的大面积脑梗死，但诡异的是缺血责任血管却没有看到很明显的狭窄和闭塞。这种情况下患者也不再具备取栓的指征。


但是一个之前身体健康，没有高血压、糖尿病、冠心病等脑梗死常见危险因素的青年人，为何突然出现了卒中事件？这种情况最常见的原因：一、就是身体其他部位来源的血栓，这里最常见的原因是卵圆孔未必；二、患者有凝血功能的异常，也就是我们所说的易栓症。卒中的抢救就是与时间赛跑，再查清患者真正的病因之前，为了防止患者的脑梗死继续进展，权衡利弊，同时给予患者抗凝治疗和抗血小板治疗。抗凝治疗针对潜在的高凝状态和身体其他部分来源的血栓，抗血小板治疗是为了防止急性期血小板血栓的延长。

第一时间给患者送检了血液蛋白C蛋白、S水平，等患者病情稳定又第一时间给患者安排了超声发泡试验，发泡试验显示阳性三级，提示患者可能存在很严重的房间隔缺损如卵圆孔未闭。又迅速给患者安排了经食道超生，超声显示一个非常大的软圆孔未闭，此时第一个推测印证了；两天之后凝血检测报告也会出来了，患者存在蛋白S缺陷，也就是他有高凝状态，我们另一个推测也印证了。

此时患者的病因线索就很清晰了患者存在凝血功能的异常，造成静脉系统形成血栓，血栓脱落通过未闭的卵圆孔从右房到左心房，再游离到脑血管造成脑血管的栓塞。由于我们在第一时间的正确判断，给予了抗凝治疗，患者的脑梗死迅速控制。10天后患者已经恢复非常好，除了还遗留右侧视野的缺损，右侧肢体力量已经完全恢复正常，头晕也消失了。

这个患者的救治过程就是环环相扣，如果没有迅速得当的治疗，患者很有可能会遗留下严重残疾甚至危及生命。这个病例给予的启示：对于青年组中我们一定不要忽略那些非传统的危险因素，如卵圆孔未必和高凝状态。

文/天津市环湖医院  神内特需  陈蕾主任医师