肛肠病系列知识及问答之--大肠肿瘤
2018年07月29日 5266人阅读
大肠肿瘤
大肠息肉(为临床术语，无病理学意义)是起自肠壁并突入肠腔的任何组织肿块。息肉可能无蒂或有蒂，其大小相差甚大。按组织学可将这些病变分为：管状腺瘤，管型绒毛腺瘤(绒毛腺样息肉)，绒毛(乳头)，腺瘤(伴或不伴腺癌)，增生性息肉，错构瘤，少年息肉，息肉样癌，假性息肉，脂肪瘤，平滑肌瘤或其他较罕见肿瘤。十堰市人民医院肛肠外科闵春明
息肉发生率在7%~50%之间，其较高的数字系包括在尸体解剖时发现的极小息肉(往往是增生性息肉或腺瘤)。常规钡剂灌肠可在约5%患者中发现息肉，而通过可曲式纤维乙状结肠镜，结肠镜或气钡双重对比灌肠法的检查，则可发现更多的病例。息肉往往呈多发性，最常见于直肠和乙状结肠，越接近盲肠发生的频率越低。在大肠癌患者中，约25%也有卫星式腺瘤样息肉。
对管状腺瘤癌变的危险性是有争议的，但大量证据表明，它们可能恶变。恶变危险性与其体积大小有关：直径1。5cm的管状腺瘤具有2%癌变的危险性，随着其体积增大，腺体就会发生绒毛的表现。一旦>50%的腺体呈绒毛状，就被称为绒毛腺样息肉；其恶变的可能仍然与管状腺瘤一样，如有>80%的腺体呈绒毛状，就被称为绒毛状腺瘤，约35%的病例会发生恶变。绒毛状腺瘤恶变的危险性较同等大小的管状腺瘤恶变的危险性大得多。
大多数息肉无症状。直肠出血是最常见的主诉。痛性痉挛，腹痛或梗阻可能是大病灶的征象。偶尔带长蒂的息肉可从肛门脱出。大的绒毛状腺瘤可能引起大量的水性腹泻，并可能导致低钾血症。
直肠息肉可能通过肛门指检触及，但常是经内镜检查发现的。因为息肉一般是多发性的，并可能与癌症并存，所以必须对全结肠进行全面的结肠镜检查，即使通过可曲式乙状结肠镜已发现病灶。在钡剂灌肠X线检查时，息肉呈圆形的充盈缺损。双重对比(结肠充气)检查具有很大价值，但是纤维结肠镜检查更可靠。
在全结肠镜检查后，必须用套扎器或电外科活检钳彻底摘除息肉；对未作肠道准备的患者切勿使用电烙术(切除性套扎或电灼法)，因为结肠细菌产生的氢和甲烷有发生爆炸的危险。如果通过结肠镜切除未获成功，应考虑剖腹探查。大的绒毛状腺瘤恶变的可能性很大，必须完全切除。
癌性息肉的治疗取决于间变上皮向息肉蒂部的侵入深度，内镜切除界线的最近距离和恶性组织的分化程度。如果恶变上皮局限于粘膜肌层内，息肉蒂部有清楚的切除界线或病变是高分化型的，进行内镜下切除并作严密的内镜随访应该是足够了。浸润穿过粘膜肌层可侵及淋巴管并且淋巴结转移可能性增高。对低分化或那些在息肉蒂部切除界线尚不清楚的病变，则应进行结肠部分切除术。
息肉切除后，对其随访检查的时间安排尚有争论。大多数权威人士主张每年2次进行结肠镜全结肠检查(如果不能进行全结肠镜检查则可用钡剂灌肠)，并切除新发现的息肉。如果每年一次连续2年检查未发现新的息肉，则以后每2~3年进行一次结肠镜检查。
一种杂合性的常染色体显性遗传性结肠疾病，可有100个或更多的腺瘤样息肉布满结肠和直肠。
5号常染色体长臂上的一个突变的显性的基因(FAP)是致病因素。如果不治疗，几乎所有的患者在40岁以前均会发生恶变。直肠结肠全切除术可以消除这种危险，但是因为腹部结肠切除术加回肠直肠吻合术后直肠的息肉常会退化，因此许多权威人士主张先进行这种手术。结肠次全切除术后需每隔3~6m对残留的直肠进行检查；新出现的息肉必须被切除或电烙。如果新的息肉出现过快过多面无法切除时，则需将直肠切除并作永久性回肠造口术。对本病患者和家属必须进行随访和遗传学咨询。
Gardner综合征是家族性息肉病的一个变型，伴有硬纤维瘤，颅骨或下颌骨骨瘤和皮脂腺囊肿。其他较少见的家族性息肉病的变型包括多发性结肠腺瘤和其他病变。
Peutz-Jeghers综合征是一种常染色体显性遗传性疾病，在胃，小肠和结肠内发生多发性错构瘤性息肉。症状包括皮肤和粘膜有黑色素沉着，特别是在唇部和齿龈。
青少年性息肉通常是非新生物性的，其生长速度往往超过血液供应，在青春期会自行离断。只有在发生无法控制的出血或肠套叠时方需手术。增生性息肉也是非肿瘤性的，常发生于结肠和直肠。炎症性息肉和假性息肉发生于慢性溃疡性结肠炎和结肠克罗恩病。
在西方国家每年新发生的癌症中，结肠直肠癌所占的比例越来越高，发病率仅次于肺癌。1989年在美国大约有7。5万人死于结肠直肠癌，其中约70%位于直肠和乙状结肠，且95%为腺癌。在侵犯内脏恶性肿瘤中结肠直肠癌是最常见的死亡原因。其发病率在40岁时开始上升，至60~75岁时达到高峰。结肠癌在女性中更常见，而直肠癌在男性中更常见。5%患者可发生同步瘤(一个以上)。
大肠癌的遗传易感性不明显，但是有"癌症家族"和"结肠癌家族"(如家族性息肉病，Lynch综合征)的报道；在这些家族中结肠直肠癌可发生于几代人中，常出现在40岁前，且较多见于右半结肠。在有些Lynch综合征病例中，2号，3号和7号常染色体至少有四个基因发生突变。其他易感因素包括慢性溃疡性结肠炎，肉芽肿性结肠炎和家族性息肉病(包括Gardner综合征)；患这些疾病时，在任何特定的时间内其癌变的危险性与发病年龄和基础疾病的病程有关。
结肠直肠癌发病率高的人群所摄取的饮食含较少的纤维素和较多的动物蛋白，脂肪及精制的碳水化合物。虽然致癌物质可能通过饮食摄入，但更可能是来自摄入的食物，胆汁或小肠分泌物，通过细菌的作用而产生。确切的致癌机制尚不清楚。
结肠直肠癌可通过穿透肠壁直接蔓延，血源性转移，局部淋巴结转移，神经周扩散和肠腔内转移而播散。
结肠和直肠腺癌生长速度较慢，在其达到产生症状的较大体积之前要经过一段相对长的时间。早期诊断依靠常规检查。症状的产生取决于病变的位置，类型，范围和并发症。右半结肠管径较大，肠壁较薄，并因其内容物呈液体状，所以梗阻在晚期出现；癌症常呈蕈伞样生长，肿瘤可能长得很大，甚至可以通过腹壁扪及，往往发生隐性出血，严重贫血所致的疲乏和虚弱可能是唯一的主诉。左半结肠管腔较小，粪便呈半固体状，且癌肿有环绕肠壁生长的倾向，从而引起便秘和排便次数增多或腹泻的交替出现，伴有腹部绞痛的部分性梗阻和完全性梗阻可能是该病的主要表现，粪便可呈细条状或混有血液。直肠癌最常见的主要症状是大便时伴有血。当直肠发生出血时，即使伴有明显的痔疮或已知的憩室病，仍必须排除同时存在癌肿的可能。直肠癌可出现里急后重或排便不尽感。在直肠周围组织受侵之前，无明显的疼痛。
简单，低廉的大便隐血试验作为筛选和监测高危人群方案的一部分是可取的。为了确保结果准确性，在大便采样前三天患者应摄入高纤维，无肉类饮食，阳性时需作进一步检查。
约65%的结肠直肠癌发生在可曲式纤维乙状结肠镜的观察范围之内。当怀疑肠道的任何部位有癌肿及与结肠有关的症状时，应进行纤维结肠镜检查。如果乙状结肠镜检查发现病灶，随后应进行全结肠镜检查，并将结肠所有病变彻底切除。结肠镜下切除同时发生的息肉可减少需切除的肠段数量。内镜下对息肉进行部分活检可能有25%的误诊机会，而活检阴性并不能完全排除在息肉中有癌肿的可能性。如果病灶是无蒂的，或者在结肠镜下无法切除，则应积极地考虑手术切除。
钡剂灌肠X线检查对于发现直肠癌并不可靠，但它却是诊断结肠癌的很重要的第一步。空气对比X线检查比单纯钡剂灌肠可能发现更小的病灶(<6mm)，但是充气结肠可能漏诊较大的病灶(>2cm)，而且漏诊率令人吃惊(20%~30%)。对结肠进行钡剂灌肠和内镜检查最主要因素是充分的肠道准备，常需通便，口服肠泻剂和多次灌肠。如疑有梗阻性结肠病变时，则禁止口服钡剂，因为结肠将钡悬液中的水分吸收后可能使硫酸钡沉淀，从而产生完全性大肠梗阻。即使当X线诊断相当肯定时，也应该施行结肠镜检查；钡剂灌肠可使30%肿瘤和40%息肉漏诊，而结肠镜检却可查出同时存在的病灶，并可决定切除肠段的长度。
血清癌胚抗原(CEA)升高与结肠直肠癌并无特异的关系，但CEA的水平在70%患者中是升高的。如术前CEA水平升高，而肿瘤切除后降低，则对CEA的监测可能有助于发现该病的复发。CA19-9和CA125是其他也可能升高的肿瘤标志。
结肠癌的基本治疗是在作好肠道准备之后对结肠癌病灶及其局部淋巴引流区进行广泛的手术切除。对直肠癌手术方式的选择取决于病灶与肛门的距离和肉眼所见的范围。直肠的腹会阴切除术需施行永久性乙状结肠结肠造口术。只有在下述情况时才可将低前位切除伴乙状结肠与直肠吻合术作为首选的治疗措施：即能够切除病灶以下5cm的正常肠段，而且这种手术在技术上是可行的。使用钉合器(Stapler)则可使更多患者的低前位切除和吻合更接近直肠，而不损害其直肠。
外科手术可能使70%患者治愈。如果癌肿局限于粘膜，最好的5年生存率可接近90%；如结肠癌已穿透固有肌层，生存率约为80%；如转移到淋巴结，则为30%。若患者不能承受手术的风险，有些结肠癌可以采用电凝法加以局部控制。初步研究结果表明，在根治性直肠癌(而不是结肠癌)手术后辅以放射疗法，对有限的淋巴结受累的患者，它能控制其局部肿瘤的生长，延迟癌肿复发，改善生存率。
关于术前放疗以改善直肠癌手术可切除率是有争论的；专家们对这种治疗是否会增加可手术的机会抑或影响对局部淋巴结转移的探查还有不同看法。现已在对直肠癌患者进行术前，术后的化疗联合放疗的对照研究。
适当的对照研究发现，在结肠癌伴有淋巴结阳性(Ⅲ期，Dukes期)的患者应用5-FU联合左旋咪唑或亚叶酸作为手术辅助治疗的疗效尚未确定。
关于结肠直肠癌根治性手术后随访的时间长短问题尚有争论。大多数权威人士主张对残留的肠道每年进行一次结肠镜或X线检查，连续2年，如检查结果为阴性，嗣后每隔2~3年复查一次。
若不能作根治手术，则可能需要进行有限的姑息性手术，其中位生存期为7个月。对晚期结肠直肠癌唯一证明有效的药物是5-FU，但只有15%~20%接受这种治疗的患者被证实有肿瘤缩小和生存期延长。常用的5-FU治疗方案要求每4~5周中给药5天，但如果医生不熟悉化学治疗药物的危险性及血细胞计数的最低点时不应给予这种治疗。尽管某些肿瘤学家认为5-FU与甲酰四氢叶酸联合应用优于单独应用5-FU，其他药物单独或与5-FU联合应用，通常未被证明有良好的疗效。一种新药irinotecan(camptosar)在进展性结肠癌患单独应用也有作用，已被作为联合化疗的部分进行评估治疗方案，但对进展性结肠癌患者的化疗应在有经验的化疗专家指导下应用。
当转移局限于肝脏时，可以通过植入的皮下泵或装在腰带上的外泵将5-FU或放射性微球注入肝动脉，患者可带泵走动；这种灌注疗法比全身性化疗的效果可能更好，但是这些肝动脉灌注疗法治疗价格昂贵，其价值有待于在临床研究证实。如果肝脏外也出现转移，则灌注泵的肝动脉灌肠化疗并不比全身化疗优越。
最常见的肛门直肠癌是腺癌，其他肿瘤包括鳞状生殖腔原癌，黑色素瘤，淋巴瘤和各种肉瘤。肛门直肠表皮样(非角质鳞状细胞或基底细胞)癌占远端大肠癌的3%~5%。慢性瘘管，肛门皮肤射线照射，粘膜白斑，性病状淋巴肉芽肿，Bowen病(真皮内的癌)和尖锐湿疣是其癌前病变，已证实主要与人类乳头状瘤病毒感染有关。肿瘤沿直肠淋巴结管和腹股沟淋巴结转移。基底细胞癌，Bowen病(真皮内的癌)，乳房外Paget病，生殖腔原癌和恶性黑色素瘤较少见。
局部广泛切除术治疗肛周癌的效果常是满意的。化疗和放疗联合对肛门的鳞状瘤和角质肿瘤治愈率高。如放疗和化疗不能使肿瘤完全缩小应将腹会阴切除。
发病机制 大肠癌可发生于自盲肠至直肠的任何部位，我国以左半结肠发病率为高，但也有报道高发区女性右半结肠癌的发病率较高。据我国大肠癌病理研究协作组(NCG)对3147例大肠癌发生部位的统计资料，脾曲及脾曲以下的左半结肠癌占全部大肠癌的82.0%，其中直肠癌的发病率最高，占66.9%，明显高于欧美及日本等国，后者直肠癌仅占大肠癌的35%～48%。其他肠段的大肠癌依次为乙状结肠(10.8%)、盲肠(6.5%)、升结肠(5.4%)、横结肠(3.5%)、降结肠(3.4%)、肝曲(2.7%)、脾曲(0.9%)。
肠癌根据肿瘤累及深度可分为早期癌与进展癌，早期癌是指局限于大肠黏膜或黏膜下层，无淋巴结转移。
1.大体类型
(1)早期癌：
①息肉隆起型(Ⅰ型)又可分为有蒂型(IP))，亚蒂型(IS)或广基型，此型也多为黏膜内癌。
②扁平型：此型多为黏膜内癌。
③扁平隆起型(Ⅱa)大体呈分币状。此型多累及黏膜下层。
④扁平隆起溃疡型(Ⅱa+Ⅱc)大体如小盘状，边缘隆起，中心凹陷。此型累及黏膜下层。
(2)中晚期大肠癌：长期以来，有关大肠癌的大体分型比较混乱。1982年，我国大肠癌病理研究协作组对手术切除的大肠癌手术标本做了系统而详细的观察，提出将大肠癌分为4种类型。1991年被全国抗癌协会采纳。
①隆起型：凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型。肿瘤可呈结节状、息肉状或菜花状隆起，境界清楚，有蒂或广基。切面肿瘤与周围组织分界常较清楚，浸润较为浅表、局限。若肿瘤表面坏死、脱落，可形成溃疡。
②溃疡型：是最常见的大体类型。此型肿瘤中央形成较深之溃疡，溃疡底部深达或超过肌层。根据溃疡之外形及生长情况又可分为下述两类亚型：
A.局限溃疡型：溃疡呈火山口状外观，中央坏死凹陷，形成不规则的溃疡，溃疡边缘为围堤状明显隆起于肠黏膜表面的肿瘤组织。
B.浸润溃疡型：此型溃疡外观如胃溃疡状。肿瘤主要向肠壁浸润性生长使肠壁增厚，继而肿瘤中央坏死脱落形成凹陷型溃疡，溃疡四周为覆以肠黏膜的肿瘤组织，略呈斜坡状隆起。切面，肿瘤组织边界不清，如溃疡较深，局部肌层可完全消失。
③浸润型：此型肿瘤以向肠壁各层呈浸润生长为特点。病灶处肠壁增厚，表面黏膜皱襞增粗、不规则或消失变平。早期多无溃疡，后期可出现浅表溃疡。
④胶样型：当肿瘤组织中形成大量黏液时，肿瘤剖面可呈半透明之胶状，称胶样型，此类型见于黏液腺癌。胶样型的外形不一，可呈现隆起巨块状，也可形成溃疡或以浸润为主。
在上世纪70年代，10万人中约有10人患大肠癌，此后每年以10%的速度递增，在经济发达地区发病率更高。不容忽视：大肠癌发病率在一路攀升！
人的肠道分为小肠和大肠，后者包括结肠和直肠两部分。在直肠、结肠部位生长的癌瘤统称为大肠癌。其中，左半肠（直肠、乙状结肠及降结肠）癌占75%，右半肠（升结肠）癌占20%，而横结肠癌只占5%。直肠癌发病率最高，约占大肠癌的60%。
大肠癌发病多在41~60岁人群（第一高峰期），其次是40岁以下人群（第二高峰期），61岁以上发病率较低（第三高峰期）。大肠癌第二高峰期人群多集中在25~35岁，所以青年人群也不能忽视大肠癌。
1、长期便秘粪便在大肠内停留时间越长，其中致癌物质对肠壁黏膜不良影响越大。
2、长期便溏引起便溏的原因有多种，其中之一是大肠息肉，若息肉长期不被发现，可溃变成癌。便溏时间越长，作肠镜检查的必要性越大。
3、高蛋白、高脂肪饮食这类食物在体内的代谢产物容易诱发细胞恶变，可引发大肠癌。
4、长期患炎性肠病溃疡性结肠炎是炎性肠病之一种，长期治疗不当，病情多次复发，病程在8年以上者要警惕大肠癌的发生。
5、大肠癌家族史有此病家族史的各年龄段人群均应随时注意大肠癌症状的出现。
6、大肠息肉大肠癌约80%来自大肠息肉，大肠息肉病人必须定期进行肠镜检查。
7、痔疮出血发生痔疮出血的病人中有些已在肛门以上的大肠内长了息肉或癌瘤，若在诊断中只注意到出血症状，很有可能会漏诊发生在大肠的重要疾病！建议凡有痔疮出血者，一定要在近期到医院消化内科作肠镜检查。
大肠癌的临床症状
当您发现下列病情，特别是前6项时，应及早到医院进一步诊断，作肠镜等相关检查。
（1）便次增频；（2）脓血便、血便；（3）大便潜血多次阳性；（4）痔疮出血后；（5）贫血；（6）腹痛；（7）腹胀；（8）便溏稀或便溏、便秘交替；（9）解不下大便；（10）腹部包块；（11）食欲下降；（12）消瘦。
（1）痔：直肠癌常被误为痔，一般内痔多为无痛性出血，色鲜不与大便相混，而肠癌患者的便血常伴有粘液和直肠刺激症状，直肠指检和乙状结肠镜检可资鉴别。
（2）阿米巴肠炎：当病变演变成慢性期，溃疡基底部肉芽组织增生及周围纤维增生，使肠壁增厚，肠腔狭窄，易被误诊为癌肿，此时须作活检。
（3）肠结核：发病年龄较轻，既往多有其他器官结核史，好发于回盲部。但增生性肠结核，由于大量结核性肉芽肿和纤维组织增生，使肠壁变厚、变硬，易与盲肠癌混淆，须作病理活检才能明确诊断，x线钡餐检查，可发现病灶处的激惹现象或跳跃现象，对诊断有帮助。
（4）局限性肠炎：好发于青年，常见有腹痛、腹泻、发热、消瘦、贫血、食欲减退、恶心、呕吐、腹块及瘘管形成等症状和体征，经x线钡餐和纤维结肠镜可以鉴别。
（5）慢性菌痢：患者可表现腹痛、腹泻、少有脓血便，轻度里急后重，经大便培养，钡灌肠及内窥镜检查，不难作出诊断。
（6）溃疡性结肠炎：症状颇似慢性菌痢，但有反复发作史，大便培养阴性，乙状结肠镜检可见粘膜呈细颗粒状改变，血管纹理消失，伴红斑状充血以及椭圆形小溃疡，其表面常覆以黄白色渗出物，严重者有大的不规则溃疡。
（7）大肠肿瘤其他鉴别诊断：如花柳性淋巴肉芽肿，直肠子宫内膜异位症，结肠憩室炎等，可借助症状、体征、x线检查和纤维肠镜检查以资鉴别。
大肠癌术后要按医生指定时间作肠镜检查，因为有些大肠癌术后可在大肠的另外地方发生癌瘤。
肿瘤组织全部或大部分呈乳头状结构。乳头可细长或较粗短，其向肠壁浸润的部分，常可见乳头突出于大小不等的囊状腺腔中。
通常乳头的间质较少。乳头表面被覆的上皮多为单层，也可复层，癌细胞的分化程度不一。
是大肠癌中最常见的组织学类型，占全部大肠癌的66.9%～82.1%。管状腺癌以癌组织形成腺管状结构为主要特征。根据癌细胞及腺管结构的分化和异形程度，又可分为3级：
1、高分化腺癌 癌组织全部或绝大部分呈腺管状结构。上皮细胞分化较成熟，多呈单层衬于腺管腔内。核大多位于基底部，胞质内有分泌现象，有呈现杯状细胞分化。
2、中分化腺癌
癌组织大部分仍可见到腺管状结构，但腺管外形不规则且大小形态各异，或呈分支状;小部分肿瘤细胞呈实性团巢或条索状排列。癌细胞分化较差：异形性较明显。
其形成腺管结构者，上皮可排列成假复层，核位置参差不齐且重叠，可直达胞质顶端，胞质分泌黏液减少。
3、低分化腺癌
此型管状腺癌的特点是腺管结构不明显，仅小部分(1/3以下)呈现腺管状结构，且细胞异形更为明显。
4、黏液腺癌
此型癌肿以癌细胞分泌大量黏液并形成“黏液湖”为特征。在组织学上常可见到2种类型：一种为扩大的囊状腺管状结构，囊内为大片黏液上皮，有的上皮因囊内充满黏液而呈扁平状，甚至脱落消失。另一种组织学表现为大片黏液湖中漂浮着成堆的癌细胞，细胞分化较差，核较大且深染者，可呈印戒状。
5、印戒细胞癌
肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成，不形成腺管状结构。当肿瘤细胞内黏液形成较少时，细胞核可呈圆形，胞质呈粉红染色而缺乏印戒细胞之特征，但黏液染色可检出胞质内之黏液。
6、未分化癌
癌细胞弥漫成片或呈团块状浸润性生长，不形成腺管或其他组织结构。癌细胞通常较小，胞质少，大小形态较一致，有时与淋巴肉瘤不易区分。
7、小细胞癌
约占0.5%。癌细胞体积小，稍大于淋巴细胞。癌细胞常呈紧密镶嵌状排列，胞质少，核呈圆形、卵圆形、瓜子形或不规则形，核深染，核仁不清，恶性程度较高。
8、腺鳞癌
亦称腺棘细胞癌，此类肿瘤细胞中的腺癌与鳞癌成分混杂相间存在。腺癌部分分化，一般较好，有腺样结构或有较多杯状细胞及黏液分泌。而鳞癌部分则一般分化稍差，角化现象很少。
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