名医专访 | 上海仁济医院邱丽华：什么是宫颈上皮内病变？

专家简介：邱丽华，女，上海上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科行政副主任，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师。

擅长：宫颈癌及癌前病变、阴道上皮内病变、外阴病变及下生殖道感染性疾病的诊治。

学术兼职：

中华医学会妇科肿瘤学分会委员、上海医学会妇科肿瘤学分会副主任委员，中国医师协会妇产科分会青年委员会副主任委员、中国医师协会妇产科分会阴道镜与宫颈病变专业委员会委员、中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会委员、中国医疗保健国际交流促进会生殖感染与微生态分会委员、上海医师协会妇科肿瘤分会委员兼秘书、上海病理生理学会理事、上海医学会妇科肿瘤学分会宫颈癌学组组长、上海医学会妇产科分会感染学组副组长，浦东新区宫颈联盟主席.

《国际生殖健康/计划生育杂志》编委和《中国实用妇科与产科杂志》特邀编委。

科研论文：

发表论著七十余篇，其中SCI第一或通讯作者全文收录20篇；授权国家发明专利一项；承担国家自然基金3项和省部级等科研项目7项。入选上海市启明星计划、上海海交通大学医学院高峰高原计划—“研究型医师”等多项人才计划。获2017年上海医学奖一等奖（第二完成人）、2010年高等学校科学科技进步奖二等奖（第二完成人）等多项奖项。

上海交通大学医学院附属仁济医院邱丽华 医术精湛，医德高尚，仁心仁术守护妇科健康。阴道镜检查，LEEP环切治疗宫颈上皮内瘤变，激光和光动力治疗宫颈、阴道及外阴上皮内病变及湿疣等HPV感染相关疾病，每一次检查耐心细致，每一次手术精益求精。匆匆的脚步，伴随忙碌的身影；甜甜的微笑，袒露温暖的心胸。本期名医访谈我们有幸邀请邱主任一起探讨“什么是宫颈上皮内病变？”的话题。

1、什么是宫颈？宫颈在哪里？

宫颈也即子宫颈，就是子宫的颈部，其位于子宫下部，长2.5～3cm，上端与子宫体相连，下端深入阴道。

阴道顶端的穹隆又将子宫颈分为两部分：宫颈突入阴道的部分称宫颈阴道部，在阴道穹隆以上的部分称宫颈阴道上部。宫颈的大小与宫体比例随年龄及内分泌状态等而变化。宫颈壁由黏膜、肌层和外膜组成。其中，宫颈黏膜可进一步分为上皮和固有层，其中上皮为单层柱状上皮，而宫颈阴道部的上皮则为鳞状上皮。

2、什么是宫颈上皮内病变？病理报告单上，宫颈上皮内病变有哪些类型？

宫颈上皮内病变，顾名思义，就是宫颈黏膜的上皮发生了病变，一般而言，这种病变指的是上皮细胞的异常生长，可能出现过度增生，也有可能出现异型性上皮细胞（即与正常上皮形态不一样的细胞），这些其实与癌症的发生就存在一定的关系。宫颈上皮内病变目前普遍还是认为处在一个良性的阶段，可以认为是正常和癌症之间的一个过度阶段，如果这些异型细胞继续过度增生，就可以导致癌症的出现。

在病理报告单上，常常会出现许多的英文缩写，最常见的包括LSIL、HSIL、CIN和AIS等等，那么这些都是什么意思呢？作为患者如何去理解这些缩写？

其实这些缩写代表的都是宫颈上皮内病变的类型，宫颈上皮的病变其实主要可分为两大类，包括宫颈鳞状上皮内病变（SIL）和腺上皮内病变（CGIN），他们之间的区别其实主要就是宫颈上皮病变发生的部位不同。接着我们将报告单上的内容详细地介绍：

LSIL、HSIL：这两者全称分别为低级别鳞状上皮病变、高级别鳞状上皮病变，级别高低指代的其实是病变细胞异型性的大小，也即和正常组织不一样的程度，级别越高，代表细胞异型性越大，也就越有可能发展为癌症，癌变的潜能越大。具体而言，对于低级别的鳞状上皮病变，大部分可自行消退，但高级别的病变就需要引起警惕，如果不处理，多年后多数会发展为宫颈癌。

CIN：宫颈上皮内瘤变，根据不典型细胞累及的范围，分为3级。CIN 1级：不典型细胞累及上皮下1/3层；CIN 2级：不典型细胞累及上皮下1/3-2/3层；CIN3级： 不典型细胞2/3层以上或全部上皮层。2014年，WHO新的组织学分类中CIN三级分类被SIL二级分类替代，其中CIN1和 p16免疫组化染色阴性的CIN2相当于LSIL，p16免疫组化染色阳性的CIN2和CIN3相当于HSIL。

AIS：原位腺癌，是宫颈腺癌的癌前病变，但临床上较为少见，有研究认为这种病变的癌变概率甚至高于HSIL，因此需要引起重视。

3、为什么发生宫颈上皮内病变？

发生宫颈上皮内病变的病因很多，最常见的就是HPV的感染。HPV全称为人乳头瘤病毒，常常感染人体皮肤和黏膜，如宫颈、直肠、口腔等部位，引起黏膜鳞状上皮增殖。HPV目前已分离出200多种，50余种与生殖道感染有关，其中13~15种与宫颈上皮内病变和宫颈癌发病密切相关。已在接近90%的宫颈上皮内病变和99%的宫颈癌组织发现有高危型HPV感染，其中70%与HPV16和18型相关。

除了HPV感染之外，许多能够增加癌症风险的因素都可能引起宫颈上皮病变，如多个性伴侣、初次性生活<16岁、早年分娩、多产等。与有阴茎癌、前列腺癌或其性伴侣曾患宫颈癌的高危男子性接触的妇女，也易患宫颈上皮内病变和宫颈癌。另外，曾经患有生殖道人乳头瘤病毒、单纯疱疹病毒、艾滋病毒感染或其它性病的妇女，吸烟、吸毒、营养不良的妇女也会增加感染HPV、发生宫颈上皮内病变和宫颈癌的风险。

4、宫颈病变“三阶梯”诊断，具体是什么？

对于宫颈病变，特别是宫颈癌的患者检查诊断，往往采取“三阶梯”的筛查和诊断方法。其中，第一阶梯就是做宫颈癌筛查，包括宫颈细胞学检查以及HPV检测，从而筛查出可疑有宫颈病变者；第二阶梯就是对宫颈癌筛查异常者做阴道镜检查，判断是否存在宫颈病变；第三阶梯则是组织病理学活检，这也是明确宫颈病变的一种最可靠方法，是诊断的金标准。而对于具体的内容将在后面进行介绍。

5、什么是宫颈细胞学检查？

宫颈细胞学检查是一种宫颈细胞病变的筛查方法，在显微镜下检查有无异常细胞。一般采用阴道窥器通过从宫颈的鳞状上皮和柱状上皮交界处刮取细胞，在显微镜下进行细胞学检查。检查目的是对脱落细胞的形态观察，筛查宫颈病变、宫颈癌。需要注意的是，由于HPV感染的特殊性，在进行宫颈细胞学检查的同时，往往会进行HPV检测。一般而言，美国妇产科医师学会建议所有有性活动且年龄21-65周岁的妇女，都应每3年进行一次宫颈细胞学检查。对于宫颈细胞学检查异常的患者，均应该做进一步检查和处理。

6、什么是阴道镜？月经期是否可行阴道镜？

对于宫颈细胞学涂片检查报告为可疑上皮内病变的患者，可以进行阴道镜的检查。阴道镜检查是在一定光源照射下通过阴道镜直接观察阴道、宫颈的上皮病变，阴道镜是一个可通过放大5～40倍载体观察人体组织的双目镜器械，借以观察肉眼看不到的外阴、阴道和宫颈的较微小的病变，但其并不接触你的身体。3%乙酸溶液（醋）用于宫颈可使宫颈细胞脱水，使得异常组织更容易暴露于阴道镜下，提高病变的检出率。如果有必要，还可以在阴道镜下取可能病变的组织进行活检，以便提高诊断的准确率。一般而言，阴道镜检查大约需5-10分钟。

月经期及月经来潮前一周应尽量避免阴道镜和宫颈活检，一方面，月经出血会影响阴道镜和活检的观察质量，另一方面，月经期和经前进行阴道镜活检会增加伤口感染的风险，甚至造成大出血等严重并发症。

7、什么是宫颈活检？

宫颈活检，也叫宫颈组织病理学检查，即从宫颈上取一小块或几小块组织作病理检查，以确定诊断，多用于宫颈可疑病癌变或是宫颈刮片有可疑的细胞等。一般活检选择阴道镜下宫颈可疑病变处定位活检或宫颈鳞-柱状上皮交接部的3、6、9、12点处取2-4点进行随机活检。可在碘试验及阴道镜指导下，对于可疑病变部位取活组织进行病理检查，所取组织既要有上皮组织，又要有间质组织。宫颈活检是确诊宫颈上皮内病变最为可靠及不可或缺的诊断方法，通过活检可以确定宫颈病变或宫颈癌的病理类型和细胞分化程度，有利于判断进一步的干预措施。

8、确诊子宫颈上皮内瘤变后应该如何治疗？

如果确诊了子宫颈上皮内瘤变，后续的治疗措施其实是和宫颈上皮内瘤变的分级密切相关的。

1）处于CIN1级的患者，可每6个月随访一次，做宫颈细胞学检查和HPV检测，必要时再次阴道镜活检，对于病变持续存在2年以上者可继续治疗或随访观察。

2）处于CIN2级的患者，可行LEEP或冷刀宫颈锥切术，也可选用冷冻、激光等物理治疗。术后2年内至少每6个月随访一次。年轻有生育要求、阴道镜下鳞柱交界完全可见，宫颈管内无CIN2+或不明确分级的CIN病变者，也可密切随访。

3）处于CIN3级的患者：建议行LEEP或冷刀宫颈锥切术。术后2年内每间隔6个月需做一次宫颈细胞学检查和HPV检查，如果异常应行阴道镜下活检。每6个月行阴道镜和颈管搔刮也是可以接受的。

需要注意的是，上述只是根据指南而定的基本处理治疗原则，具体到每一个不同的患者，医生往往需要根据个人病情的不同特点、治疗的不同意愿，给出个体化的治疗措施，因此可能会存在一定的偏差。