护"三腿"旗之战 全景式图文解码下肢慢性缺血

原创： 刘琴、Lyu（吕平）  

TIPS: 在西方，“三曲腿”图（Triskelion）代表宇宙生命与节奏de象征意义。

概要 下肢慢性缺血是一种进展缓慢的疾病，通常由动脉疾病引起。 必须诊断下肢慢性缺血并评估其严重程度(阶段)，因为病情的严重程度将决定其治疗方案的选择： @轻度缺血：无症状，但提示总体心血管风险增加。 @中度缺血:表现为间歇性跛行，因此，中度缺血是一个良性但棘手的问题。跛行可以保守治疗，但如果这种情况威胁到病人的工作或下肢功能，说明需要血管外科医生诊治。 @严重的缺血：表现为静息痛，并可能导致无法愈合的下肢慢性溃疡，最终导致坏疽。严重肢体缺血的病人需要紧急转入血管外科。如果肢体缺血并发感染或坏疽发展迅速，应立即转诊。 如果怀疑有缺血，应通过多普勒超声测量所有可疑的缺血病人的踝部和臂部压力来证实。以及病人的相关检查（如CTA，即CT动脉成像）。 患有下肢缺血的病人除了下肢动脉外，其他部位也可能有动脉粥样硬化(ASO)。因此，冠心病和缺血性脑血管病等疾病的预防应严格包括控制高血压、血脂异常、吸烟、糖尿病等危险因素。这对病人的预后影响最大。 慢性缺血de症状及体征 @在缺血的所有阶段，病人都会抱怨脚冷，并伴有局部皮温低。 @间歇性跛行:在行走过程中出现反复下肢疼痛，通常是小腿。疼痛通过休息5-15分钟可缓解，之后病人走相同的距离又开始出现疼痛（即跛行距离）: ——间歇性跛行的严重程度与疾病的严重程度无关。严重缺血患者中，50%无间歇性跛行病史，因为许多老年患者的运动量非常有限。 ——在Leriche综合征中，闭塞位于远端主动脉，患者会有从肢体疼痛一直延伸到臀部的跛行疼痛，男性也可能出现勃起功能障碍。 ——髂动脉闭塞导致大腿和小腿跛行。股浅动脉闭塞导致小腿跛行，腘动脉闭塞导致运动时足部麻木。 @腿出现静息痛，并通过站立或将肢体悬吊在床边来缓解，提示有严重的缺血；足部疼痛，踝肱指数(ABI)常< 0.5。 @缺血组织损伤:坏死区域或溃疡，可能是干燥的、局限性的或感染的，在最坏的情况下，可能会导致败血症： ——在糖尿病患者中，10%的组织损伤是纯缺血引起的，50%是神经病理性和缺血引起的。温暖干燥的神经病性皮肤可能会误导临床评估。因此，在没有其他证据之前，最好假定皮肤破损是由缺血引起的。 @下肢动脉搏动触诊: ——首选检查。常触诊动脉为足背动脉和胫后动脉。 ——水肿会影响触诊效果。 ——检查者自己的手指毛细血管脉搏也可能会干扰触诊。 @如果足背动脉和胫后动脉都能被触诊到，就不可能出现明显的动脉狭窄。这种不确定的发现总是预示着需要多普勒超声检查。 @外周压力及踝肱指数(ABI)测定： ——用多普勒技术测量外周压力是最重要的诊断工具。ABI的计算方法是脚踝压力除以肱部压力。这一结果也将表明该疾病的严重程度。一般情况下，测量脚踝压力就足够了；正常的ABI是> 0.9。如果ABI < 0.7，脉搏通常无法触及。 ——在阈值0.9时，ABI的敏感性和特异性约为95%。ABI值为0.9-0.7通常表示轻度缺血，ABI值0.7-0.4表示中度缺血，ABI值< 0.4表示重度缺血。 ——ABI > 1.3提示由于动脉中膜硬化所致，动脉不可被压缩，其测量结果不会提供有关缺血的信息。动脉中膜硬化在糖尿病人中很常见。 ——因此ABI < 0.9和ABI > 1.3也与总体心血管风险增加有关。 间歇性跛行de保守治疗 @戒烟： ——戒烟是保守治疗中最重要的一项措施，它将减缓疾病的进展。 ——如果病人继续吸烟，截肢的风险就会增加。应该建议病人在“香烟和腿”之间做出选择。 @锻炼： ——应该建议病人每天步行一小时。 ——如果腿疼，病人应该先休息，然后继续行走。 ——大约三个月后，结果应该会很明显。 ——然而，对于步行不足50米就出现跛行，或者症状是由髂动脉狭窄引起的(腹股沟处没有股动脉搏动)，运动疗法通常是无效的。 @药物治疗： ——阿司匹林每天100毫克。它在预防外周动脉阻塞性疾病(PAOD)并发症方面的作用尚未得到最终证实，但它的使用是合理的，因为它将有利于治疗冠心病，而冠心病常见于这些病人。此外，在血管重建手术后的术后护理中已证实其有效性。 ——氯吡格雷可用于对阿司匹林过敏的患者和阿司匹林治疗期间再次出现闭塞的患者。华法林和低分子肝素治疗慢性下肢缺血无明显疗效。 ——降脂药物；对于冠心病患者，他汀类药物可减慢冠心病的进展。此外，他汀类药物也可能减缓PAOD的进展。一般情况下，他汀类药物总是以LDL浓度< 1.8 mmol/l为靶点开始用药。 ——戊妥昔芬的疗效尚未确定。其临床作用不是持续时间短，就是轻微或无关紧要。 ——维生素E对间歇性跛行没有作用。 ——除非患者有严重的缺血，否则选择性β-受体阻滞剂通常不会产生副作用。β-受体阻滞剂可用于治疗冠心病或高血压。选择血管紧张素转换酶抑制剂作为PAOD的降压药是合理的，因为它对其他同时存在的血管疾病也有有益的作用。 ——糖尿病患者严格控制血糖可以减少血管并发症。目标是HbA1c < 53 mmol/mol(< 7%)。 @足部护理： ——对糖尿病患者尤为重要，脚部变色甚至变黑有患溃疡的风险，必须保护脚以免受压。 ——患者必须避免足部受伤以及太冷或太热的沐浴。 ——为了达到并保持良好的治疗效果，糖尿病患者应始终穿着专用鞋(模制鞋垫、定制鞋等)，以减轻脚上的压力。 慢性缺血伴间歇性跛行de手术治疗 @间歇性跛行，由慢性下肢缺血引起，是一个棘手的问题，但很少有严重的风险。冠心病与脑血管疾病并存的风险，决定了患者的预后。 @PAOD的治疗应以保守治疗为主，即"戒烟，继续走"。 @间歇性跛行威胁病人的工作或下肢功能时,应考虑手术治疗: ——根据影像学结果，对每位患者分别进行血管内手术和外科血管再通的选择。 ——对于PAOD患者，经皮腔内血管成形术(PTA)是一种简单有效的治疗形式，但对于症状恶化的患者，应咨询血管外科医生该手术是否可行。 ——即使只是轻微的症状，近端闭塞应予以早期识别并治疗。在吸烟患者中近端闭塞是典型的，而糖尿病患者常见的是远端闭塞。 @下肢慢性缺血的预后:25%的患者病情恶化，5%的患者进行了血管再通，1-2%的患者截肢。 严重缺血 @严重缺血是指慢性缺血的恶化并导致下肢坏疽的威胁。症状包括休息时疼痛和/或足部坏疽或无法治愈的溃疡。 @如果腿部溃疡在两周内没有任何好转的迹象，应予以怀疑严重缺血。缺血的典型征象是远端坏疽(“脚趾梗塞”)以及通常受压区(脚后跟和脚掌)以外的溃疡。溃疡不能盲目治疗，应先确定其原因。 @肢体皮温低，而且会有不正常的颜色。 @50%严重缺血的患者患有糖尿病。 @病人可能认为缺血就是麻木。 @伴随深静脉功能不全和静脉溃疡可能使诊断困难。应该记住，在这一背景下，可能存在动脉和静脉循环不足，因此ABI也应该在腿部溃疡患者中进行测量。 @在这些情况下，应该考虑严重缺血： ——病人在夜间休息时感到剧烈的疼痛。 ——患者有足部坏疽或足部溃疡，且没有改善，踝臂指数(ABI) < 0.85。在糖尿病患者中，用多普勒听诊器测得的数值可能过高，但微弱的单相血流信号会显示出缺血的存在。 @严重缺血为避免截肢(膝上或膝下)需要紧急旁路手术或广泛的血管内再通。 @如果怀疑有严重缺血，应立即将患者转到血管外科病房，甚至作为急诊病例，所有可能活动的患者都将在那里接受血管造影或立即重建血管。 @严重缺血通常与大腿和腿部动脉的长时间闭塞有关。患者多为老年人，且可能同时患有多种疾病，预期寿命较短。然而，如果要在独立生活和截肢之后的机构护理之间作出选择，就应该努力挽救甚至是老年人的肢体。 @早期截肢一般是在健康状况不佳的患者中进行的，这些患者不再能够独立活动，而且坏疽组织至少覆盖了足部的一半。 @因缺血而截肢的患者不见得会用假肢学会走路，因此，尽可能选择血管重建手术。 TIPS: 在西方，“三曲腿”图（Triskelion）代表宇宙生命与节奏de象征意义。