鼻咽癌的筛查和诊断靠什么？

知否，知否（系列一）： 鼻咽癌的筛查和诊断靠什么？

 

倪晓光

中国医学科学院肿瘤医院 内镜科

 

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma, NPC）是来源于鼻咽黏膜被覆上皮的恶性肿瘤，我国鼻咽癌的发病率位居世界首位，世界上80%左右的鼻咽癌发生在中国，并且在我国具有明显的地域特征，最常见于中国南方的广东、广西、湖南、福建和江西等省份。鼻咽的位置位于鼻腔的后方，位置深邃、隐匿（图1），鼻咽癌与头颈部其它恶性肿瘤相比，鼻咽癌常好发于相对年轻的人群，大多在30-50岁，男性多于女性。

 

图1 正常鼻咽部的位置及黏膜在内镜下的表现

 

一、鼻咽癌的发生与哪些因素有关？

1、Epstein Barr（EB）病毒感染：EB病毒属于疱疹病毒的一种，该病毒与人类上呼吸道淋巴细胞有特殊的亲和力，在鼻咽癌细胞的细胞核中可发现EB病毒编码的RNA（EBER）。EB病毒感染的细胞可产生多种EB病毒特异性抗原，包括早期抗原（EA）、壳抗原（VCA）、膜抗原（MA）和核抗原（NA）等。人体感染了EB病毒后会产生相应的各种抗体，因此联合检测EB病毒EA-IgA和VCA-IgA抗体可作为鼻咽癌筛查和诊断的血清学标记物。

2、遗传因素：鼻咽癌病人有种族及家族聚集现象，可能与家族内成员携带某种鼻咽癌易感基因有关系（具体是什么，目前还不清楚）。

3、环境与饮食因素：食用咸鱼及腌制食物是中国南方鼻咽癌高危因素，且与食咸鱼的年龄、食用的期限、频度及烹调方法有关。这与咸鱼及腌制品中高浓度的亚硝胺化合物有关。环境因素也是诱发鼻咽癌的一种原因。据报道，美籍华人中，在美国诞生的第2代比在亚洲诞生的第1代患鼻咽癌的危险性低，而诞生在东南亚的加利福尼亚的白种人比诞生在美国者患鼻咽癌的危险性高。

 

二、鼻咽癌会有哪些临床症状？

1、鼻出血及回吸性血涕：多于早晨起床后，口腔回吸出带血丝分泌物，随着病情进展，会出现血涕。

2、颈部淋巴结肿大：多数鼻咽癌患者就诊时会有颈部包块（肿大的淋巴结），其中有约一般的患者无任何其它症状，就是出现颈部包块来医院就诊，检查后确诊为鼻咽癌。增大的淋巴结可无疼痛或微疼，多固定不可推动。

3、耳鸣、耳堵、听力下降等分泌性中耳炎症状。

4、鼻塞：由肿瘤堵塞后鼻孔引起，开始为一侧，严重时两侧均有堵塞。

5、头疼：肿瘤破坏颅底或向颅内蔓延累及神经时引起，疼痛偏于患侧颞顶部。

6、晚期肿瘤可出现张口困难、伸舌偏斜、视力减退、突眼、复视、声音嘶哑等症状。

 

       三、鼻咽癌的筛查手段

目前临床上广泛应用的鼻咽癌筛查手段是EB病毒的血清学检测，是以免疫酶法检测EB病毒的VCA-IgA和EA-IgA抗体滴度。前者敏感度较高，准确性较低；而后者恰与之相反。故对疑及鼻咽癌者宜同时进行两种抗体的检测，这对早期诊断有一定帮助。对VCA-IgA滴度≥1：40和/或EA-IgA滴度≥1：5的病例，属于鼻咽癌的高危人群，要进一步检查鼻咽部的情况，明确鼻咽部有无可疑病变。

《对EB病毒认识的误区》

现在许多体检报告单中会有血清EB病毒的检测结果，当体检者发现自己的EB病毒血清学指标升高后，在网上一查，与鼻咽癌有密切的关系，就立刻“毛骨悚然、心惊肉跳”。这时候不要惊慌，要科学的看待这个数值。EB病毒与鼻咽癌有关系，但不是EB病毒感染后就一定会得鼻咽癌的关系。EB病毒就是一种比较普通的流感病毒（疱疹病毒），最常出现于感冒和抵抗力下降时感染了EB病毒，导致EB病毒抗体血清学指标升高，所以EB病毒指标升高只是提示感染了EB病毒，与鼻咽癌之间的关系还相差甚远。

但是如果出现以下三种情况之一，要引起重视，认为是鼻咽癌的高危对象：

（1）     VCA-lgA滴度升高的较明显，如大于1∶40；

（2）     VCA-IgA和EA-IgA两种抗体均呈阳性者；

（3）      VCA-IgA、EA-IgA两项指标中，任何一项指标连续监测几个月后可见持续升高。

 

出现这种情况，被定义为鼻咽癌的高危对象后，下一步需要做什么检查来排除是否患有鼻咽癌呢？

（1）     电子鼻咽镜检查：最能反应鼻咽黏膜的情况，是发现早期鼻咽癌最有效的手段，对异常的粘膜可以活检明确性质，是其它检查方法无法替代的。

（2）     核磁共振检查：核磁共振检查对鼻咽部的观察效果要明显优于CT，可以观察鼻咽部黏膜是否增厚，两侧鼻咽部是否对称，区域淋巴结是否有肿大，对鼻咽癌的诊断有重要的辅助作用。

（3）     颈部彩超：颈部彩超检查的目的是明确是否有颈部淋巴结的肿大或转移，因为鼻咽癌在早期就可出现颈部淋巴结的转移，所以颈部的情况对判断是否为鼻咽癌具有重要的参考价值。

 

四、鼻咽癌的诊断手段

在临床上经常会遇到一些以鼻出血、回吸性血涕、耳鸣、耳堵、听力下降、鼻塞等症状来就诊的患者，询问是否得了鼻咽癌。的确这些都是鼻咽癌常会出现的一些症状，但是这些症状的出现不一定就是鼻咽癌，可能与鼻咽部有关系，最常见到的就是鼻咽部炎症和淋巴组织增生。因为鼻咽部位置特殊，与鼻腔和耳朵的关系最密切，所以鼻咽局部有炎症等表现时，也会导致相关的症状，所以相关症状的出现对诊断鼻咽癌的价值有限，只能提示我们发病的部位可能位于鼻咽部。

如何诊断鼻咽癌呢？主要有以下几个方法：

（1）     核磁共振检查：核磁共振检查对鼻咽部的观察效果要明显优于CT，可以观察鼻咽部黏膜是否增厚，两侧鼻咽部是否对称，区域淋巴结是否有肿大，对鼻咽癌的部位、大小、范围及浸润深度的诊断具有重要的作用。

（2）     电子鼻咽镜检查：是诊断鼻咽癌常用的检查手段，最能反应鼻咽黏膜的情况，对异常的粘膜可以活检明确性质，是其它检查方法无法替代的。

（3）     颈部彩超：颈部彩超检查的目的是明确是否有颈部淋巴结的肿大或转移，因为鼻咽癌在早期就可出现颈部淋巴结的转移，所以颈部的情况对判断是否为鼻咽癌具有重要的参考价值。

 

《鼻咽癌鉴别诊断的难点》

对应典型的鼻咽癌，临床上确诊较容易，但是对一些似是而非的疑似鼻咽癌患者，鉴别时需要充分分析患者的病情及检查结果才可以下诊断。如临床上常会遇到这样的患者，患者有明显的症状，如鼻塞、耳鸣、听力下降、回吸性血涕；影像学检查（CT或核磁）发现鼻咽部的粘膜明显增厚，有疑似肿物；鼻咽镜检查发现鼻咽部黏膜增厚、隆起较明显，左、右侧咽隐窝基本消失；EB病毒检查发现抗体滴度升高，所有的证据及表现都直指鼻咽癌，患者可能辗转多家医院求治，但是都无法确诊，患者心理压力大，迫切需要排查是不是鼻咽癌。这类患者最常见的是鼻咽部淋巴组织炎性增生，如何在炎性增生与鼻咽癌之间进行鉴别呢？我个人的经验如下：

（1）     首先观察颈部有无肿大或转移的淋巴结，最好是颈部彩超检查明确，手摸不准确。如果颈部有可疑转移的肿大淋巴结，要高度怀疑是鼻咽癌，必须在鼻咽部与肿大的淋巴结同侧位置通过鼻咽镜活检取组织明确病理性质；如果颈部无可疑转移的肿大淋巴结，我在临床上一般不考虑是鼻咽癌。因为鼻咽癌80%以上会有转移的肿大淋巴结，颈部没有转移的鼻咽癌在临床上非常少见，所以这个是诊断鼻咽癌要重点参考的临床信息。

（2）     利用新的内镜技术辅助观察是否有鼻咽癌的影像学特征。目前我使用的是窄带成像（NBI）内镜观察鼻咽部粘膜是否有扭曲的蛇形/蚯蚓形的棕褐色的微血管（图2），出现这种典型特点，基本可以肯定是鼻咽癌，有助于发现一些早期的、隐匿的鼻咽癌。

（3）     当影像学（CT或MR）提示为鼻咽癌，但是鼻咽镜检查提示为鼻咽部淋巴组织增生，活检也未见恶性证据时，这时鼻咽癌基本被排除，但是也不要掉以轻心，要求患者必须3个月后再次复查鼻咽镜和鼻咽部的核磁检查，如果鼻咽局部无明显变化或好转，则基本排除鼻咽癌；如果鼻咽部表现有进展或严重，则需要再次取活检明确性质，进一步排除是不是鼻咽癌。

（4）     EB病毒的检测对排查鼻咽癌作用不大，可动态监测，如果持续升高不降，要引起警惕，这类患者随访时间要长一些，半年左右。

 

图2 NBI内镜下鼻咽部淋巴组织增生与鼻咽癌的对比和鉴别