认知障碍的康复——注意障碍

目前脑卒中的致死率、致残率极高，因此，医生和家人非常关注患者的运动障碍、语言障碍等症状。这也是目前康复训练的重点，但脑卒中后的认知功能障碍（即血管性认知损害）这一最常见症状常被医生和家人忽视。

认知是指人脑接受外界信息，经过加工处理，转换成内在的心理活动，从而获取知识或应用知识的过程。它包括记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等方面。认知障碍是指上述几项认知功能中的一项或多项受损。

认知被认为是人类适应于周围环境的才智。脑卒中患者具有持续的认知功能障碍，会导致患者对外界环境的感知和适应困难，使其发生生活和社会适应性障碍，不但会直接影响脑血管病的康复，增加康复治疗的住院时间，更加难以独立生活和工作，回归家庭，回归社会。

事实证明，综合应用肢体运动功能锻炼、语言功能锻炼和认知康复训练，可以起到1＋1＋1＞3的效果。

认知康复的治疗策略分为功能重建和功能代偿。前者属于恢复性训练.主要通过反复训练重新建立、改善某种丧失的功能；而后者侧重于对已有的认知障碍的适应，发展内在替代物或外在的辅助物。认知训练没有统一的固定模式和方法，因为患者表现出的功能障碍是复杂多样的，所以必须根据患者的具体认知功能损伤状况，采取灵活多变的方法，有针对性地利用周围环境，给予患者良性刺激，引发患者的有效主动行为，同时及时适当地强化，以促进患者认知功能的改善。

一、定义

注意是心理活动指向一个符合当前活动需要的特定刺激，同时忽略或抑制无关刺激的能力。注意必须是在清醒的状态下才能建立的，这是一个主动过程，包括警觉、选择和持续等多个成分。其中警觉是一个人对周围环境反应的一种状态，是其他注意的先决条件；选择是我们决定刺激对应于要做的事，这些事被认为是重要的、有趣的，并能灵活地处理；持续是将注意维持一段时间的能力。在多数情况下，需要排除外界刺激的干扰，借助于自己的意志努力使注意较长时间集中于某种特定的对象上。

注意障碍是指当进行一项工作时，不能持续注意，注意持续时间短暂，容易分散等，常是脑损伤的后遗症。比较常见的是注意力涣散.不能集中注意力或注意的持久性下降，但对简单刺激有反应，如声音或物体；较严重的注意问题包括不能把注意从一件事转到另一件事上，或分别注意同时发生的两件事情等。

注意是一项基本的认知功能，代表基本的思维水平，是其他多项认知功能的基础。注意障碍会严重影响其他认知障碍的有效康复。因此，注意的改善是其他认知障碍训练的前提。

二、病灶

丘脑、内囊后肢及其他的皮质下结构往往会引起注意障碍。

三、分类及临床表现

根据注意障碍的临床表现，把注意分为5个类型：集中性注意、持续性注意、选择性注意、转移性注意和分配性注意。

1.集中性注意  集中性注意指对某一种对象高度集中的程度。这类障碍的患者表现为不能高度集中注意力，如观察某人时，不能注意其特殊的面部特征、言行举止的细节等。

2.持续性注意  注意在某一对象上所保持时间长短的能力，它与警觉有关，这也是信息处理的底线。此类注意障碍的患者表现为注意力涣散，易受干扰，不能抑制不合时宜的反应。如不能在公路上开车，看电视.都是持续性障碍的临床表现。

3.转移性注意  指根据新任务的要求，主动、及时地将注意从一个对象转移到另一个对象。此类障碍的患者不能根据需要及时的从当前的注意对象中脱离，并及时转向新的任务，不能跟踪事件的发展。如不能一边听课一边记笔记。

4.选择性注意  选择有关的活动、任务而忽略无关刺激（如外界的噪声，内在的担心等）的能力，此类障碍的患者不能有目的地注意符合当前需要的特定刺激。如有人在客厅里看电视，你却不能看报纸或做作业。

5.分配性注意  指在进行两种或两种以上活动时能同时注意不同对象的能力。分配性注意是建立在熟练掌握技能活动并相互协调的基础上的。此类障碍的患者表现为不能同时做两件事.如边走路边说话。

四、治疗方法

注意训练主要以内部和外部的补偿策略为主，利用患者的兴趣将训练内容融入丰富多彩的日常活动之中，如抄写文字、电脑游戏操作等。同时提高患者对于注意障碍的自知力，以更好地在生活工作中运用所设计的策略或技巧。鼓励家人参与训练，在非治疗时间督促患者。当患者注意改善时，及时鼓励患者，并逐渐增加治疗时间和任务难度。在注意训练的同时，应兼顾其他认知障碍的康复。

提高患者集中注意的最有效的方法就是安排患者在安静的环境中，以减少干扰因素。当干扰即将来临时应提醒患者尝试忽视干扰，或者在交谈中提醒患者集中注意力。当要求患者进行某项任务时，可将患者的听觉、视觉都调动起来，给予多种感觉的刺激，来提高患者的注意力。当注意改善后，逐渐转移到接近正常的环境中。另外比较重要的是，要教会患者主动地观察周围环境，及时发现潜在的干扰因素，排除或改变它们。

改善患者的持续注意：可以由其家属、护士等人员来监督患者的工作效率，如果发现患者注意力开始分散，可用言语或动作暗示其回到相关的任务中来。或者给予患者足够的中途休息，将活动时间安排短一点。另外根据患者的兴趣交替安排活动，也有助于延长患者的注意力保持时间。

这里主要介绍了不能保持注意集中或注意持久性下降的治疗方法，另外其他的一些注意障碍，可利用相关的电脑软件进行训练，要求患者完成其中的任务，也可利用评定中的测试进行训练。事实上，注意障碍的训练方法多种多样，由于注意是认知的基础，我们在进行每一项活动的时候都需要注意地参与，因此我们所要求患者做的每一项任务都可以视为是对注意障碍的训练，只是侧重点不同罢了。应将日常活动融入训练之中，以更好的改善患者的注意力障碍。