谈安全自然分娩与难产

       今天的话题应该是很多准妈妈关心的话题，从一个女孩到准妈妈，对生孩子既害怕又期待。在正规医院，医生往往给的建议就是能顺一定不会让你剖。现在关于顺产好处的知识已经普及，但是还有很多准妈妈有所担心，担心难产，担心“顺转剖”……顺产真的有那么可怕吗？恐惧来自于无知，我们今天来聊聊顺产中可能遇到的问题。

Q1：顺产前要做哪些评估？

       顺产评估非常重要，主要是评估孕妇自然分娩的难易程度。主要测评依据有以下几点：

       1、孕妇的基本情况：孕妇的基本情况是决定能否顺产的重要因素。通过对孕妇基本情况的评估，可以了解孕妇的基本身体素质。对之前的孕产病史、孕期情况综合分析可以避免分娩过程中的意外出现。孕周数、身高、体重、血压，以及心脏病、肝炎、肾病等合并症，子痫、脂肪肝、胆汁淤积等并发症都是影响决定分娩方式的重要因素。

       2、胎儿的基本情况：胎重、胎位、胎儿数量，以及是否有胎儿窘迫现象是影响产程的进展及生产方式的重要因素。如果胎儿重量过重，或者胎位不正都会影响产程的进行。其中胎儿大于4kg小于4.5kg需要综合考虑孕妇身体情况，来决定是否顺产还是剖宫产，胎儿体重大于4.5kg不主张顺产。双胞胎第一个是头位可考虑顺产，3胞胎以上的不主张顺产。单胎头位与单胎臀位先露的胎儿可考虑顺产，其他胎位不正的情况不建议顺产。

       3、孕妇的骨盆情况：孕妇的骨盆情况主要通过测量髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径以及坐骨结节间径来判断孕妇的盆骨情况，通过对这些径线测量，来判断孕妇的盆骨径线是否在正常范围内。头盆不称的情况不主张顺产。此外，孕妇的软产道也是很重要的，如果孕妇的软产道出现异常如颈管肿瘤等也可造成难产。

       4、孕妇的产力：产力主要指的是子宫肌肉的收缩力量，在第二产程孕妇腹肌的收缩力也相当重要。有规律的子宫收缩对于分娩是很重要的，有的孕妇在生产的时候会腹肌收缩力差，无法用力，会造成产力不足，或宫缩不协调，于是导致孩子在母亲腹部待的时间太长，造成难产。

       5、孕妇的精神状态：孕妇的精神状态、心理素质、情绪、对阴道产的信心等都会影响分娩情况。自然分娩是一件非常辛苦的事情，通过对孕妇的体能和疼痛耐受力进行评估，可以侧面评估孕妇自然分娩的可能性。自然分娩也是一件非常考验耐力和毅力的事情，通过对孕妇的心理评估和顺产意愿进行评估，可以判断孕妇顺产的耐力和毅力。

       剖宫产后阴道分娩(VBAC)：有过剖宫产经历的孕妇，如在剖宫产后2~5年内生下一个宝宝，此时瘢痕尚未老化，其厚度大于2~3mm以上，瘢痕连续性好，无其他剖宫产指征的，可考虑顺产。目前，在专家精确评估与严密监护下，也有瘢痕1.7mm的孕妈妈在中山三院·爱博恩妇产中心成功顺产了宝宝的案例。

Q2：造成难产的常见原因有哪些？

       经过系统的产前检查与顺产评估，产妇仍有可能会遇到难产、滞产的情况，主要表现是产程延长或产程停滞。造成难产主要因素为产力、产道、胎儿及心理因素、环境条件，这些因素在分娩过程中相互影响。主要表现在以下几个方面：

       1、骨盆因素和软产道异常：骨盆入口狭窄，会产生头盆不称，影响胎儿入盆；中骨盆狭窄，妨碍胎头内旋转或向前旋转，从而增加持续性枕后位、枕横位发生率；骨盆出口狭窄，第二产程延长；软产道因素方面，如宫颈水肿、宫颈肿瘤、阴道肿瘤等，也会引起产程延长或停滞，增加剖腹产机率。

       2、新生儿体重：足月胎儿体重的增加势必增加头盆不称的发生率，所以正确估计胎儿体重、衡量与母体骨盆的相对关系，对预测产程十分重要。对胎儿较大，估计不能经阴道分娩者，及时剖宫产结束分娩。

       3、胎方位及产力：胎方位异常，同时宫缩乏力发生率明显高。因胎头内旋转及下降均依赖良好的产力，一旦出现产力异常就更容易引起持续性枕后位、枕横位。适时予以缩宫素重新调整宫缩，一部分充分试产后，胎方位得以纠正，活跃期停滞得以缓解。但大部分终因胎方位异常造成产程停滞以至胎儿宫内窘迫发生，只能剖宫产结束分娩。故对产程停滞者应及时查明原因，积极处理。

       4、精神心理因素：分娩虽是生理现象，但是产妇临产由于心理紧张和宫缩疼痛导致各种神经激素的生理改变，激活自律神经系统。体内儿茶酚胺水平升高，这些物质可使胎盘和脐血管收缩甚至痉挛，引起子宫血流减少，影响胎儿血液供应，造成胎儿宫内窘迫。同时也破坏了子宫的正常收缩节律，阻碍宫颈扩张。恐惧、紧张对宫缩质量和宫颈扩张产生不利影响，致使产妇消耗体力过多，产程延长。

Q3：如何应对难产？

       对于难产医生与助产士们还有许多应对的方法。孕妈妈们可以提前了解一些应对难产常见的方式，分娩时与医护人员密切配合，呼吸和用力要听从医生的提示；不要大吼大叫，那样会消耗你的体力，少量多次进食，吃高热量易消化食物，注意摄入足够水分，为分娩活跃期和胎儿娩出储备能量。

       1、心理诱导法：精神心理因素对产程进展有极大影响，保持安静心理状态的产妇其产程一般较短，且进展也较顺利，母婴并发症也较少；反之紧张的情绪则可带来不良的后果，增加难产率。产妇临产后，助产士以平静、乐观、和蔼可亲的态度陪伴在产妇身边，解释分娩过程中出现的症状，并观察产程进展，做到一旦发现异常及时处理。同时有一亲属陪在身边给予安慰和鼓励。这样的陪伴分娩减轻或消除了产妇恐惧的心理和精神紧张，改善了产力，使分娩过程更为顺利。同时尽量保持分娩环境清洁舒适、安静、避免噪声刺激。让产妇在整个产程中保持最佳的心理及精神状态。

       2、了解胎方位并纠正：在活跃期后因胎方位不正，如持续性枕横位或持续性枕后位，可以通过改变孕妇体位，利用胎儿的重力，协助胎方位纠正，必要时或徒手转正胎方位，使孕妇能顺利分娩。

       3、宫缩改善：子宫收缩乏力分为协调性子宫收缩乏力和不协调性子宫收缩乏力，协调性子宫收缩乏力的处理，发现头盆不称及异常胎位，应及时剖宫产。若估计能经阴道分娩者，消除产妇紧张情绪，鼓励多进食。注意营养与水分的补充。不协调性子宫收缩乏力的处理原则是调节宫缩，恢复其正常节律性及极性。给予哌替啶100mg肌注抑制宫缩，待宫缩再次启动，多能恢复为协调性宫缩。此前严禁应用缩宫素。经上述处理，不协调性宫缩未能纠正，或伴胎儿窘迫征象，或伴头盆不称者，均需行剖宫产。

       4、吸引产或钳产：在第二产程S+2以下，紧急情况下，还可以用真空胎头吸引器代替产钳。胎头吸引器置于胎头上形成一定负压区吸住胎头，它有不妨碍胎儿头部活动的特点，但其拉力比产钳弱一些。这是在分娩时间延长的情况下采用的一种辅助快速分娩的方法。采用钳产分娩是在分娩出现相当困难的情况下，如分娩过程中胎儿宫内窘迫，胎儿处于危险状态，在这种情况下可用产钳作为紧急分娩的辅助手段，尽快结束分娩。

       5、剖宫产：在妊娠中、后期或产程进行中，产妇或胎儿突发紧急情况时，短时间内难以经阴道分娩，医生会采取紧急性剖宫产术，保护母子安危。

肩难产的发生率为0.25%-1.5%，巨大儿位于肩难产发生危险因素的首位。

       1、屈大腿：将孕妇大腿向上向外弯曲并尽量贴近腹部，此法可使骶椎和腰椎之间的弯曲弧度减小，骨盆出口平面和产程轴垂直，耻骨联合上移，减少骨盆的倾斜度。这种方法无并发症且有效性高，是处理肩难产的首选方法。

       2、压前肩：在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩后，在胎肩处加压使胎儿双肩周径缩小。同时接产者向下、向后缓慢牵引抬头，协助嵌顿的前肩入盆并娩出。多数肩难产患者经屈大腿联合压前肩法可顺利娩出胎儿。

       3、旋肩法：操作者以食指、中指进入阴道内，紧贴胎儿最易触及的胎肩，向前胸方向旋转，使肩膀内收并旋转至骨盆的斜径上，使嵌顿的前肩松解，该方法又称之为Rubin法。另一种为Woods旋转法，紧贴胎儿后肩背部，向侧上旋转双肩180°，助手同时协助胎头向同侧旋转，后肩变成前肩时娩出。

       4、出后肩：助产者的手顺骶骨进入阴道，握住胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑出阴道而娩出胎儿后肩及后上肢，再将胎肩旋转至骨盆斜径上，牵引胎头使前肩人盆后即可娩出。

       5、改变体位：如助产妇转身后双手、双膝着力，跪在产床上，利用胎儿的重力协助胎后肩通过骶骨岬，此时骨盆前后径增加。指导产妇与胎儿脊柱同侧侧卧位，因为胎儿重心在胎背侧，胎儿背部会向产妇腹部前方移动，同时带动胎头枕部向前旋转，使胎儿从枕横位、枕后位调整成枕前位。

Q4：顺产转剖宫产是怎样的？

       在妊娠中、后期或产程进行中，产妇或胎儿突发紧急情况时，短时间内难以经阴道分娩，就需要采取紧急性剖宫产术。

       1、胎儿窘迫：自然分娩时，医生会通过仪器监测胎宝宝在宫内的情况，一旦发现胎心不好或胎宝宝血流不正常，若经医生紧急处置仍未改善，则应立即实施剖宫产，以防危及胎宝宝。

       2、胎头旋转异常：胎头在骨盆里旋转进行得不好时，产道当然对胎儿的头部引起阻力，这种情况叫做胎头旋转异常，表现为持续性枕横位或枕后位，这会引起产程迟滞、胎头下降不良，甚至会发生胎儿窘迫的状况。

       3、脐带脱垂：当胎膜破裂，脐带脱出于胎先露部下方经宫颈进入阴道内，甚至经阴道显露于外阴部，发现这种情况，检查者应立即上顶胎先露，防止脐带受压，立即行剖宫产结束分娩，并做好新生儿抢救的准备。

       4、产程停滞：产程迟滞会发生在自然分娩的各个时期，如果分娩时，某产程出现明显迟滞，若仍勉强经阴道分娩，则会使母体和胎宝宝的安全受到威胁，因此必须实施剖宫手术助产。

       5、胎盘早剥：妊娠或分娩时，若发现胎盘出现早剥现象，则应立即实施剖宫手术助产。因为胎盘早剥容易引发大出血导致胎儿宫内窘迫，危机母子生命安危。这时必须用剖宫产。

       6、胎儿宫内感染：宫内感染是在产前或产时，胎盘、胎膜、羊水或胎儿由于胎膜早破，来自阴道或宫颈中的细菌进入子宫所引起的感染。有3%～8%的新生儿受到母源性细菌、病毒及原虫的感染。引起生殖道下段细菌上行性感染的最常见原因是胎膜早破，且与破膜时间密切相关，妊娠足月后若出现胎膜早破，应立即采取预防措施，以免胎宝宝发生危险。

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