以家庭为基础的心脏康复模式成功实施要点解读

2017-2019年欧美国家连续发表3个心血管病预防康复相关指南和建议，均推荐家庭心脏康复作为心脏康复的另一种选择，分别是《2017英国心血管病预防康复标准和核心内容》《2018ACC/AHA/AACVPR心脏康复质量控制和临床实践报告》《2019年ACC/AHA/AACVPR 家庭心脏康复科学声明》，家庭心脏康复模式的地位与心脏康复中心模式不再是替身关系，而是并列存在。同时上述指南和建议也强调，家庭心脏康复的实施要遵循心脏康复指南中推荐的所有心脏康复程序和处方元素，不能因为是家庭心脏康复而有所减少。家庭心脏康复虽然获得了心脏康复行业协会的认可，但是在临床操作过程中，仍然存在很多障碍影响其实施和获益，其原因主要为家庭心脏康复的获益和风险不好把控，笔者从2012年开始探索适合中国国情的家庭心脏康复模式，至今取得一定经验，已完成1000余例患者家庭心脏康复治疗，相应成果获中国康复医学会科技进步二等奖，在此与大家分享一下家庭心脏康复成功实施需要注意的几点。北京大学人民医院心血管内科丁荣晶

一、家庭心脏康复模式的定义

家庭心脏康复模式定义为患者的心脏康复评估环节在医院完成，患者执行心脏康复的场所在家庭，同时回到医院完成再评估和处方更新，家庭心脏康复治疗频率一般每周5天，疗程不限，可以持续终生。

家庭心脏康复的优势包括，1）医院不受限于场地、器械和工作人员数量，增加新的治疗项目、经济效益和社会效益；2）患者不受限于距离、时间、工作和家人无时间陪护的影响，有效提高生活质量，降低再住院率和心血管事件再发率。

家庭心脏康复实施的3个重要条件，1）对医生的要求：熟练掌握心血管病专业知识，精通心脏康复评估和处方制定，包括风险评估解读、个体化心脏康复处方制定和行为干预技巧；2）对患者的要求：运动风险评估低中危，有一定文化水平，有自我管理能力，愿意接受治疗；3）对风险控制的要求：进行充分的健康教育，配备院外远程监护，有良好的自我管理能力。

家庭心脏康复与心脏康复中心模式比较如下：

二、家庭心脏康复实施需要注意的环节

家庭心脏康复实施包括三个阶段，分别是建设阶段、实施阶段和质量控制环节。建设阶段主要包括适应证人群的识别、心脏康复专业团队的建设、家庭心脏康复设置以及心脏康复标准化流程的制定；实施阶段需要考虑转诊流程、工作流程、评估与处方制定流程和患者在家庭的执行能力（即有效性和安全性把控）。

1、家庭心脏康复建设阶段的难点

1）家庭心脏康复适应证人群的优势、困难和解决方法

2）家庭心脏康复专业人员的优势、困难和解决方法

33）家庭心脏康复基础设置的优势、困难和解决方法

4）家庭心脏康复流程

家庭心脏康复工作流程与门诊心脏康复流程应完全一致，包括如下主要内容：心脏康复全面评估、心脏康复个体化处方、充分健康教育并提供家庭康复资料和设备、家庭心脏康复医院内示范、家庭心脏康复随访评估处方更新。

2、家庭心脏康复实施阶段的难点和解决方案

家庭心脏康复在实施阶段，主要的难点是如何接触到有心脏康复适应证患者，如何保证家庭心脏康复的有效性、安全性和依从性。家庭心脏康复在实施阶段，首先需要建立好转诊流程和工作流程，让患者能够找到心脏康复，让心血管同事能够知道如何转诊病人，让心脏康复团队之间能够很好配合工作。根据国外研究文献，院内有明确的心脏康复转诊流程，尤其是自动转诊流程，住院期间与患者推荐心脏康复，可提高参与率和依从性，建议在出院前完成患者转诊、沟通和首次心脏康复评估和处方制定流程，并提供随访方案。

有效安全的实施家庭心脏康复要点之一是医生的指导能力，医生要向患者以明确、科学且通俗易懂的方式介绍清楚心脏康复处方，如何在家中开展运动康复，遵从运动医嘱的重要性，如何自我监测运动效果，教会患者识别心血管风险，学会自救常识，并确保患者真正掌握上述知识。同时，在患者回到家中进行心脏康复之前，建议在院内至少带领患者完成一次完整的运动康复训练程序，这是保证患者在家中进行心脏康复有效性和安全性的前提。

有效安全的实施家庭心脏康复另一要点是患者的自我管理能力，要求患者准备家庭运动强度监测工具如心率表或便携式心电监护设备，提供患者心脏康复健康教育手册和家庭心脏康复记录本是保证家庭心脏康复有效实施的重要策略，康复日记包括运动康复的日期，运动前后的血压和心率，每次运动达到的BORG分级，有无不适症状等。

3、家庭心脏康复质量控制和安全策略

1.医疗安全质量和控制规范：（1）至少有一次一对一的患者教育，时间30分钟，向患者详细介绍心脏康复处方内容和依从运动处方的必要性。（2）要求患者每次运动康复的前、中、后做血压心率测量并记录。（3）要求患者运动康复时携带硝酸甘油，佩戴心率监测设备，并严格按照运动处方进行运动。（4）按照时间要求回到医院完成评估并更新处方。

2.患者安全性教育：（1）指导患者了解自己在运动康复过程中身体的警告信号，包括胸部不适或其他类似心绞痛症状、轻度头痛或头晕、心律不齐、体质量增加和气喘等。（2）对于患者出现的身体不适及时给予评估和治疗。患者在运动中若出现如下症状，如胸痛、头昏目眩、过度劳累、气短、出汗过多、恶心呕吐以及脉搏不规则等，应马上停止运动，停止运动后上述症状仍持续，特别是停止运动5～6 min后，心率仍增加继续观察和处理。如果感觉到有任何关节或肌肉不寻常疼痛，可能存在骨骼、肌肉的损伤，也应立即停止运动。（3）强调遵循运动处方运动的重要性，即运动强度不超过目标心率或自感用力程度，并应注意运动时间和运动设备的选择。（4）强调运动时热身运动和整理运动的重要性，与运动安全性有关。（5）提醒患者根据环境的变化调整运动水平，比如冷热、湿度和海拔变化。

小结

家庭心脏康复治疗体系的建设和发展具有很大的社会和经济效益，是减轻国家、社会和个人医疗负担的重要途径。国家医疗体制改革给家庭心脏康复的全面推开创造了良好的机遇，互联网+健康医疗的发展，为家庭心脏康复的普及和推广提供了契机，来自医院的远程运动指导和针对患者的评估监护都有望通过互联网+、远程医疗和可穿戴设备，完成对患者的远程评估、处方制定和风险预警监测，达到省时、高效的目标。

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