发作性睡病的诊断和治疗

发作性睡病发病率据估计在0.03－0.05%。任何年龄均可发病，但发病高峰在青少年，其次是40~50岁。发作性睡病的病因和发病机制还不是非常清楚。上世纪八十年代，日本科学家发现在许多发作性睡病的患者中均可检测到HLA-DR2基因型，其中最相关的是HLA DQB1*0602。在伴猝倒的发作性睡病(Nacrolepsy-Cataplexy, NC)患者中，该基因型的出现率是95％； 约95％NC患者CSF中Orexin-A水平极低甚至测不出。Siebold C等推测，发作性睡病的发生，可能与下丘脑Orexin神经元受到与DQB1*0602限制性T细胞介导的免疫攻击有关。长治医学院附属和济医院神经内科段圣杰

临床表现：(1)白日过度嗜睡和睡眠发作  常为首发症状。患者表现为突然出现无法预计的过度睡意和不可抗拒的入睡发作，尤其在安静或单调环境下。当疲劳时，更可不分场合和时间，甚至在危险环境下，也出现睡眠发作。睡眠发作常少于1小时。短时间的小睡就可以使精神振作。(2)猝倒发作  见于65%~70%的本病患者。可与睡眠发作同时起病，也可在出现睡眠发作症状后数年起病。其特征是在情绪激动、惊吓、恐惧、愤怒等情况下全身肌肉突发无力而跌倒，反射消失，但意识清楚，为时数秒到数分钟。猝倒发作也可见于局部肌群，如头部下垂、言语含糊和眼睑下垂等。(3)睡眠麻痹  见于15%~34%的患者。发生在将入睡或刚睡醒时，表现为意识清醒状态下，出现除眼外肌和呼吸肌以外的全身躯体活动不能和言语不能，为时数秒到数分钟，患者可能极为恐惧。随后完全醒转或再入睡。(4)入睡前幻觉  见于10%~15%的患者。是在清醒至睡眠的移行过程中，出现鲜明的梦境样幻觉。以上白日睡眠发作、猝倒、睡眠麻痹和入睡前幻觉，常合称“发作性睡病四联征 ”。

诊断：

本病的诊断主要依靠临床的典型症状，通常根据睡眠发作和典型猝倒发作即可诊断。当四联症中，白日嗜睡以外的其它3项症状不明显或不典型时，须与其它白日过度嗜睡疾病鉴别。可进行白日多次小睡潜伏期试验和全夜多导睡眠图监测。多次小睡潜伏期试验：5次小睡中出现2次或2次以上睡眠始发REM睡眠，同时平均入睡潜伏期小于或等于8分钟，支持发作性睡病的诊断。其它相关检查头MRI等有助于排除其它原因导致的嗜睡。

 鉴别诊断：

（1）白日过度嗜睡 发作性睡病应与其它白日过度嗜睡的疾病鉴别，尤其是应注意与阻塞性睡眠呼吸暂停相鉴别，个别重症睡眠呼吸暂停综合征可与发作性睡病十分相似。本病的嗜睡多为突然发作、持续时间短、多发于青年，性别差异不大；而阻塞性睡眠呼吸暂停综合征有习惯性响鼾，白日嗜睡呈经常性，即使增加睡眠，醒后仍觉头脑不清醒。如患者为男性，且年龄偏大，或肥胖且病程持续发展，则更支持后者的诊断。必要时可进行多次小睡潜伏期试验及夜间多道睡眠仪监测以明确诊断。

（2） 猝倒发作 须与癫痫发作失张力和椎基底动脉短暂缺血发作鉴别。癫痫无不可抑制的睡眠发作病史，也无睡眠始发REM睡眠。椎基底动脉短暂缺血发作的猝倒症，绝大多数尚有眩晕等症状，且有自身应有的体征和实验室所见。

（3） 睡眠麻痹和入睡前幻觉 也可见于正常人群中，应加以注意。

发作性睡病的治疗：

(1)一般治疗 严格遵守作息时间。睡前禁用含咖啡因的饮料等。白日加强体力活动和各种视听刺激，以改善白日过度嗜睡，从而也改进夜间睡眠。同时一些证据表明，白天合理的小睡可以改善精神状态。

(2)药物治疗  ①嗜睡的治疗：传统的中枢兴奋剂， 哌甲酯(methylphenidate)，以及新型“促觉醒剂”莫达非尼(modafinil)都可以减轻白天过度嗜睡症状，这些药都已获得认证用于多发性睡病的治疗。其机理在于激活突触前多巴胺能神经元活动。 ②猝倒的治疗：抗抑郁药通过激活突触前肾上腺素能神经元活动，可以改善猝倒，并抑制REM睡眠。氯米帕明(Clomipramine)，每日25～75mg，已广泛应用于该病的治疗。另外，氟西汀(fluoxetine)等选择性5-HT再摄取抑制剂，以及文拉法辛(Venlafaxine)等去甲肾上腺素和5-HT再摄取的联合抑制剂，均有一定疗效。