化疗后骨髓抑制处理方法

       化疗是目前治疗恶性肿瘤的重要方法之一，骨髓抑制是其常见的毒副反应，主要是因为对细胞的直接损伤和对骨髓基质细胞或微循环的结构或功能损伤引起，约 90% 以上经过化疗的患者均会出现不同程度的白细胞下降、血小板减少和贫血。

骨髓抑制分级

       临床上将白细胞<4×109/L 称为白细胞减少症，中性粒细胞<4×109/L 称为中性粒细胞减少症；化疗后骨髓抑制的分度采用世界卫生组织《抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准》，根据白细胞、粒细胞、血小板及血红蛋白相应数值将骨髓抑制分为 5 级，如下表所示。

       一般认为，粒细胞的减少通常开始于化疗停药后1周，至停药 10～14 日达到最低点，在低水平维持 2～3 天后缓慢回升，至第 21～28 天恢复正常，呈 U 型。血小板降低比粒细胞降低出现稍晚，也在 2 周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留时间较短即迅速回升，呈 V 型。红细胞下降出现的时间更晚。两者减少的一般规律示意图如下所示：

骨髓抑制处理

1. 白细胞减少的处理

Ⅰ～Ⅱ度白细胞减少

       首选口服升白药物治疗，如 利可君（20 mg，tid，po）、鲨肝醇（50～150 mg，tid，po）。

       利可君可增强骨髓造血系统功能，用于预防、治疗化疗或放疗引起的白细胞减少症、血小板减少及再生障碍性贫血。但有研究显示常规剂量利可君治疗白细胞减少症疗效不甚理想，提升一倍剂量（一次 40 mg，每日三次）能使有效率显著增加，且对骨髓有较好的保护作用。

       在骨髓造血组织中含量较多，可能是体内造血因子之一，用于防治因放、化疗及苯中毒等引起的粒细胞减少症，临床应用广泛。现在认为 鲨肝醇的疗效和剂量有关，剂量过大或过小都会影响疗效。鲨肝醇药物不良反应较少。

Ⅲ～Ⅳ度白细胞减少症

       一般选用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）治疗。一级预防性使用：一般为 3～5 μg/（kg·d），一般用 15 μg/d，通常在化疗结束后 48 小时开始使用，至下一次化疗开始前 48 h 停用；二级治疗性使用：一般为 5～7 μg/（kg·d），一般用 300 μg/d。

       有Ⅳ度骨髓抑制史的患者或为保障短疗程高密度化疗 (如周疗) 的进行常预防性使用 G-CSF，常规剂量为 5 μg/（kg·d），连续用药 2～3d 后白细胞计数即可呈现上升趋势。少数患者有轻度的骨痛，属于药物副作用。但不宜随意增加使用频次及剂量，否则可能导致白细胞过度升高，甚至引起肺损伤、肾衰竭、精神异常、休克、脾肿大及自发性破裂等。

       临床上常同时联合使用多种口服药，或将多种口服升白药物联合粒细胞集落刺激因子同时使用，对化疗后骨髓抑制的预防及治疗意义重大。但联合用药时特别是要注意肝肾功能的变化，防止药物性肝肾损害的发生。

2. 血小板减少的处理

加强护理

       对于血小板计数轻中度减少者，可先采取一些护理措施，如减少活动、防止受伤；避免增大腹压的动作；减少黏膜损伤的机会，进食软食，禁止掏鼻及用力刷牙。

输注血小板

       对于Ⅲ度血小板减少而且伴有出血倾向，则应输注血小板；Ⅳ度血小板减少，无论有无出血倾向，均应输注血小板以预防出血。一般而言，每单位单采血小板可提高血小板计 10×109/L～20×109/L 左右。

重组人白细胞介素 11（rhIL-11）

       rhIL-11 通常为 25～50 μg/kg·d，皮下注射，于化疗结束后 24～48 小时起或发生血小板减少症后，每日 1 次，疗程一般 7～14 天。当血小板升至 100×109/L 时应停药, 该药副反应均为轻～中度，停药后能迅速消退。

3. 贫血的处理

       血红蛋白达到 70～80 g/L 时，绝大多数患者携氧能力正常，可以定期复查血常规，可不予特殊处理。对于化疗患者，当血红蛋白<70 g/L 且血容量正常，或伴有明显乏力、气短、心动过速时，是输注浓缩红细胞的指征；临床上对于肾功能损害、对输血相关风险顾虑过多或顽固性贫血患者，可用重组人促红细胞生成素（rhEPO)，用法为 150 U/kg 皮下注射，每周 3 次。

       当血红蛋白大于 100 g/L 或血细胞比容大于 0.40 后应停药。注意输血或使用 rhEPO 同时应该适当补充铁剂和维生素 B12 等造血原料。

抗生素的使用

       对于粒细胞减少伴有发热的患者，应使用抗生素；对于Ⅳ度骨髓抑制的患者，无论有无发热，必须预防性使用抗生素。通常使用广谱抗生素，特别是需要覆盖革兰阴性菌和厌氧菌，如三代或四代头孢菌素。对发热持续时间较长（超过 7d）的患者，考虑预防性应用氟喹诺酮类抗菌药物，但不推荐加用抗革兰阳性菌抗生素。

       如果患者为粒细胞减少性发热，应在粒细胞升至正常而且发热消退至少 48 小时后停用；如果患者为Ⅳ度粒细胞减少但无发热，待粒细胞上升至正常后可停用。