小儿化脓性脑膜炎

    化脓性脑膜炎是细菌侵入人体，到达颅内，引起的中枢神经系统感染。在小儿，尤其是婴幼儿中较常见，目前仍是小儿严重感染性疾病之一，其死亡率在发展中国家为4%-15%。虽然近年来化脓性脑膜炎在诊断和治疗方面已有了较大的进步，但仍有36%的病例留有各种神经系统后遗症。并且随着年龄的增长，许多患儿会出现学习和行为方面的问题，给患儿家庭及社会带来沉重的负担。

    一、病因：

    2个月以上儿童化脓性脑膜炎主要致病菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和脑膜炎奈瑟菌。在我国，由这三种病原菌引起的化脓性脑膜炎占小儿化脓性脑膜炎总数2/3以上。

    新生儿化脓性脑膜炎病原则以肠道革兰阴性杆菌为主，以大肠杆菌最常见，其次为变形杆菌、铜绿假单胞菌、产气杆菌等。

    二、细菌侵入途径：

    细菌抵达脑膜可通过多种途径，通常脑膜炎是由菌血症发展而来。

    由上呼吸道侵入是最常见侵入途径，细菌先在鼻咽部隐匿、繁殖，继而进入血流，直接抵达营养中枢神经系统的血管，或在该处形成局部血栓，并释放出细菌栓子到血液循环中。由于小儿防御、免疫功能均较弱，病原菌容易通过血脑屏障到达脑膜引起化脓性脑膜炎。

    婴幼儿的皮肤、黏膜、胃肠道以及新生儿的脐部也常是感染侵入门户。

    鼻旁窦炎、中耳炎、乳突炎既可作为病灶窝藏细菌，也可因病变扩展直接波及脑膜，如耳源性脑膜炎即常为慢性乳突炎所致。

    化脓性脑膜炎也可是颅骨外伤、骨折的并发症，特别是涉及鼻旁窦的骨折更可形成颅内与外界的直接通道，成为细菌侵入门户。

    脑膜炎也可见于有皮肤窦道或脑脊膜膨出的患儿，此时颅内与外界相通，细菌可经此直接进入蛛网膜下腔。

    细菌是否入侵中枢神经系统与机体免疫功能状态和细菌数量、毒力有关。

    三、症状：

    小儿化脓性脑膜炎的临床表现在很在程度上取决于患儿的年龄。年长儿的主要表现为发热、颈项强直、意识改变和惊厥，婴幼儿一般较隐匿或不典型，可仅有发热、激惹、嗜睡和喂养困难，或出现呼吸暂停、皮疹、惊厥和前囟紧张。

    儿童时期化脓性脑膜炎发病急，有高热、头痛、呕吐、食欲缺乏及精神萎靡等症状。起病时神志一般清醒，病情进展可发生嗜睡、谵妄、惊厥和昏迷。严重者在24小时内即出现惊厥、昏迷。皮肤出血点多见于流脑，部分很快发展成瘀斑并出现休克。当有呼吸节律不整及异常呼吸等中枢性呼吸衰竭症状，并伴瞳孔改变时，提示脑水肿严重已引起脑疝。

    婴幼儿期化脓性脑膜炎起病急缓不一。由于前囟尚未闭合，骨缝可以裂开，而使临床表现不典型。常先有呼吸系统或消化系统症状，如呕吐、腹泻、食欲减低、轻微咳嗽。然后出现发热及易激惹、烦躁不安、面色苍白，继之嗜睡、头向后仰、感觉过敏、哭声尖锐、眼神发呆、双目凝视，有时用手打头、摇头。严重者出现惊厥、前囟饱满。

    新生儿特别是未成熟儿的临床表现不同。起病隐匿，常缺乏典型症状。较少见的宫内感染出生时即可呈不可逆休克或呼吸暂停，很快死亡。较常见的情况是出生时婴儿正常，数日后出现肌张力低下、少动、哭声微弱、吸吮力差、拒食、呕吐、黄疸、发绀、呼吸不规则等非特异性症状。发热或有或无，甚至体温不升。前囟隆起出现较晚，极易误诊。唯有腰穿检查脑脊液才能确诊。

    四、化验检查：

    1.血常规：白细胞总数及中性粒细胞明显增加。部分病例，特别是重症或新生儿化脓性脑膜炎，可见白细胞总数减少。血C反应蛋白常增高，降钙素原增高。

    2.血培养：早期、未用抗生素治疗者可得阳性结果，能帮助确定病原菌。

    3.脑脊液检查：化脓性脑膜炎脑脊液典型改变为外观浑浊，压力增高，白细胞总数明显增高，以中性粒细胞为主，糖含量显著降低，蛋白明显增高，氯化物正常。脑脊液沉渣涂片找菌和脑脊液细菌培养是明确致病原的重要方法。

    4.头颅CT及磁共振：有助于化脓性脑膜炎合并颅内有局限性脓肿、硬膜下积液或脑积水等并发症的诊断与监测。

    五、腰穿----化脓性脑膜炎的重要检查：

    由于各种脑膜炎的致病微生物、临床经过、治疗方法与预后各不相同，临床上首先要区别是否为化脓性脑膜炎和确定细菌种类，对可疑者宜尽早作腰穿检查脑脊液进一步确诊。

    有以下情况应考虑有化脓性脑膜炎可能：患儿有呼吸道或其他感染如上感、肺炎、中耳炎、乳突炎、骨髓炎、蜂窝组织炎或败血症，同时伴有神经系统症状；有头皮、脊背中线的孔窦畸形、头颅创伤，同时伴有神经系统症状；婴儿不明原因持续发热，经一般治疗无效；乳幼儿初次高热伴惊厥，而不能用一般高热惊厥解释者。

    六、并发症：

    1.硬脑膜下积液：常见于1岁以下的肺炎链球菌及流感杆菌脑膜炎患儿，也可见于流脑和其他细菌引起的化脓性脑膜炎。病情较重者可有硬膜下积脓。硬膜下积液可发生于得到及时正确治疗的患儿。

    硬脑膜下积液可发生在化脓性脑膜炎同时或出现症状数小时或数日之后，多见于起病7～10天后，只有10%～15%有临床症状。化脓性脑膜炎患儿经过恰当治疗不见好转，或病情及脑脊液改变逐渐好转时忽又发热、烦躁哭闹、意识障碍、头痛、喷射性呕吐及惊厥，并出现前囟膨隆、颅骨缝裂开、头围增大等表现，即应疑有硬脑膜下积液，需进一步作头颅B超或CT帮助诊断。

    2.颅内压增高征：急性弥漫性脑水肿导致颅内压增高为常见合并症，若程度严重，进展急速，则可发生颞叶沟回疝或枕骨大孔疝。婴儿前囟、骨缝尚未闭合，可起到代偿作用，颅内压增高的表现常不典型。

    3.脑室膜炎：是化脓性脑膜炎较常见的并发症，是造成预后不良和严重后遗症的重要原因。年龄愈小、延误诊治时间愈久发生率愈高。凡有以下表现，应考虑脑室膜炎：①病情危重、惊厥频繁、呼吸衰竭；②脑超声或CT检查有明显脑室扩大；③常规治疗疗效欠佳；④脑脊液培养出少见细菌，特别是革兰阴性杆菌；⑤有中枢神经系统先天畸形或化脓性脑膜炎复发者。

    4.脑积水：患脑膜炎时，脓性渗出物易堵塞狭小孔道或发生粘连而引起脑脊液循环障碍，产生脑积水。常见于治疗不当或治疗过晚的患儿，尤其多见于新生儿和小婴儿。

    5.脑性低钠血症：化脓性脑膜炎患儿除因呕吐、不进饮食等原因引起水、电解质紊乱外，还可见脑性低钠血症，表现昏睡、惊厥、昏迷、浮肿、全身软弱无力、四肢肌张力低下、尿少等症状。

    6.其他并发症：由于脑实质损害及粘连可使脑神经受累或出现肢体瘫痪，也可发生脑脓肿、颅内动脉炎及继发性癫痫发作。暴发型可伴发弥漫性血管内凝血、休克。中耳炎、肌炎、关节炎等并发症也可发生。

    七、治疗：

    化脓性脑膜炎是医疗急症，任何不应有的延缓治疗或不恰当的用药对预后均有不良影响。

    1.抗菌治疗：早期合理使用有效的抗生素是治疗化脓性脑膜炎的关键措施。在病原菌未明确之前可根据不同年龄、季节，结合临床分析何种致病菌可能性大，选择1～2种有效抗生素，多选用三代头孢菌素。明确病原菌以后根据药物敏感试验决定。

    鉴于化脓性脑膜炎是一种严重中枢神经系统感染，其疗程应视病菌种类、病情轻重、有无合并症以及治疗反应而不同。一般对金葡菌、耐药的肺炎链球菌以及肠道革兰阴性杆菌所致脑膜炎疗程宜3周以上。流感杆菌、肺炎链球菌脑膜炎疗程一般10～14日，流脑为7日。停药指征：完成疗程时症状消失、退热一周以上，脑脊液检查恢复正常，病原学检查阴性。一般完全达到这些标准，少需8～10天，多则1个月以上，平均2～3周左右。

    对延误诊治的婴儿晚期化脓性脑膜炎，脑脊液外观有脓块形成，或细菌对抗生素耐药者，可加用鞘内注射抗生素提高治愈率。

    对颅内压明显增高及脑积水患儿，可采用侧脑室穿刺注药，同时还可作控制性脑脊液引流减压。

    2.抗炎药物：肾上腺皮质激素可抑制炎症反应，减轻脑水肿，降低颅内压，增加脑血流和改善脑代谢。化脓性脑膜炎患儿可在抗生素治疗开始前或同时给予地塞米松。

    3.对症治疗：化脓性脑膜炎某些并发症能直接危及患儿生命，应及时处理。主要包括：控制惊厥、减低颅内压、抢救休克及弥漫性血管内凝血、矫正脑性低钠血症。硬脑膜下积液量大时，可采取穿刺放液。

    4.其他：严密观察，及早发现休克与脑疝，限制液量，保证营养供给，加强支持疗法。恢复期注意神经肌肉功能锻炼。

    八、预后：

    与化脓性脑膜炎预后有关的因素是：年龄、细菌种类、病情轻重、治疗早晚、有无并发症及细菌对抗生素的敏感性等。若能早期明确诊断及时正确治疗，大多数是能完全治愈的。

    婴幼儿抵抗力差，早期诊断困难，故预后差。新生儿化脓性脑膜炎病死率可达65%～75%，特别是宫内感染肠道细菌预后极差。金葡菌及肠道细菌引起者由于细菌耐药，治疗困难，病死率也高。肺炎链球菌特别是耐药菌株所致化脓性脑膜炎病死率可达15%～25%，且易于复发、再发。甚至出现智力低下、耳聋及肢体瘫痪等后遗症。流感杆菌脑膜炎的病死率约10%～15%。

    九、后遗症：

    年幼者更常见，多因延误 诊断和治疗不当所致。化脓性脑膜炎急性期如有严重抽搐、长时间神志不清和其他明显脑损伤表现，均有可能发生神经系统后遗症。如脑功能轻微障碍综合征，轻或重度精神发育迟缓，反复抽搐发作，语言发育障碍，脑积水，运动功能障碍和偏瘫等。听力障碍发生率高。

    十、预防：

    化脓性脑膜炎尤其是肺炎链球菌脑膜炎，大多是由上呼吸道感染发展而来，因此对婴儿呼吸道感染必须重视，平时即应建立良好的生活习惯，注意保暖，多见阳光，多吸新鲜空气，进行必要的户外活动，以增强身体抵抗力，并少与患呼吸道感染的患者接触，以尽量防止发生呼吸道感染。新生儿脑膜炎的预防则与围生期保健有关，应彻底治疗产妇感染。新生儿如果暴露在严重污染环境中，则应使用抗生素预防。流脑已有特异疫苗，流感杆菌疫苗已开始在国内应用，肺炎链球菌型别太多，但也已有部分型别疫苗制备。