肛管直肠恶性黑色素瘤

症状

在黑色素瘤中，AMM发病率位居第3位，仅次于皮肤来源和视网膜来源的恶性黑色素瘤，占黑色素瘤总发病率的0.4%〜1.6%。AMM患者中，女性较男性发病率高，患者诊断时的平均年龄大于60岁。 与其他的肛管直肠良性疾病相比，AMM患者的主诉并不特异。常见的主诉包括：便血、疼痛、腹泻、便秘等。这些症状中，便血的发生率最高，约为54%〜78%，疼痛的发生率为14%〜27%，顽固性便秘的发生率约为6%，腹泻为4%。 因便血常常与痔病混淆，很多AMM患者在就诊时即出现诊断的延误，其中相当部分患者发现时即已出现区域或远处转移。一项由Weinstock等学者的回顾性研究发现：55例AMM患者中诊断时只有37%的病灶仍局限在肛管直肠，而41%的患者存在肿瘤的区域蔓延，另22%的患者存在远处转移。AMM常易发生淋巴结转移，其中肠系膜淋巴结、腹股沟淋巴结均为好转移部位。常见的远处转移部位包括肺、肝、骨、脑，其中脑转移的发生率最高，其次是肝转移和肺转移。

病因

肛管直肠黑色素瘤的发病原因有以下几种：

1、紫外线的照射或是用紫外线灯晒皮肤； 

2、刺青； 

3、外伤；

4、遗传因素，除了这些因素以外，一些痣恶变后也会成为黑色素瘤，主要是与我们不恰当的处理痣有关，例如：冷冻、激光或者用刀子割等都会加速痣的恶变。

检查

1、直肠指检对本病的诊断具有重要意义，多可触及息肉或结节样肿块。

2、结直肠镜检查：可发现伴或不伴色素的息肉或结节样肿块，色素性肿块常呈紫蓝或褐色。

3、病理组织学检查:明确肿块性质,活检应尽量完整切除肿块，以免造成医源性播散。组织学方面，黑色素瘤的肿瘤细胞形态具有多样化，可分为上皮样细胞型、梭形细胞型、巨细胞型、空泡状细胞型、混合细胞型；光镜下，大部分肿瘤细胞胞质可见色素颗粒。对非色素性黑色素瘤，需与未分化癌、恶性淋巴瘤、小细胞癌、横纹肌肉瘤、血管肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤等鉴别，临床可结合病史和免疫组化进行鉴别诊断。HMB45是恶性黑色素瘤相关抗原的单克隆抗体，可识别前黑色素糖蛋白，是一种敏感且特异性较高的黑色素瘤标记物，但酪氨酸酶活性较低者常表现为HMB45阴性；S-100和Vimentin阳性诊断恶性黑色素瘤的敏感性较高，可用于本病的筛查和鉴别诊断。

诊断

ARMM的诊断主要依靠临床表现、肛管直肠检查、肠镜及病理活检等。由于本病缺乏特异性临床表现，发病率又低，常被误诊为血栓痔，所以有必要对主诉便血和肛周不适等症状之患者予以高度怀疑和全面评估。

治疗

与其他常见的实体恶性肿瘤不同，AMM目前仍缺乏规范的治疗模式。现有的治疗方法包括：外科手术切除、放射治疗、化疗和免疫治疗。

1、外科治疗 临床实践中，手术切除仍作为唯一可能治愈AMM的方式而被广泛应用。传统理论认为，腹会阴联合切除术（Abdominal perineal resection，APR）是AMM手术的标准术式。对于超过粘膜下层（即T分期超过T1）的肿瘤，因其淋巴结转移率高，APR手术保证了标本的完整性，为根治提供了保证。然而，APR手术的并发症率和死亡率均较高，近年来有学者提出扩大局部切除（Wide local excision，WLE）手术。和APR相比，WLE有其自身优势，如术后恢复快，肠道影响小且不需造口。但目前对于AMM的手术治疗究竟采用APR还是WLE，学术界仍存在争论。Stoidis和Bullard等人的研究发现接受APR的患者因其泌尿系和性功能的损伤，预后并不优于WLE。然而，Ramalingam等人认为腹腔镜APR手术可以降低这些并发症的发生率，最终APR组与WLE组5年生存并无明显差异。传统观念认为APR手术因切除更多的组织，可降低局部和全身的肿瘤复发。然而，Bullard等人的回顾研究发现APR并不能降低AMM患者的肿瘤复发。进一步研究发现AMM患者局部复发主要是位于腹股沟淋巴结而不是盆腔淋巴结，而APR手术和WLE手术均不常规清扫腹股沟淋巴结，因此二者均不能有效的控制局部复发。 病变深在（深度大于3mm）且巨大（直径大于30mm）时，手术很难取得根治的效果，而选择保守的局部切除和辅助治疗可能让患者获益。患者确诊晚期AMM时，是否选择外科手术应该考虑患者的生活质量，晚期AMM患者接受扩大的局部切除和辅助放疗，或生物化学治疗，可能获得更好的生活质量和较长的中位生存。因此，大多数学者建议：对于可手术切除的AMM患者，可考虑先行WLE手术，当肿瘤巨大出现梗阻症状或肿瘤复发时可考虑行APR手术。

2、 非外科治疗

1）放射治疗：对于肛管直肠恶性黑色素瘤，除手术治疗，很多学者尝试进行放射治疗。与WLE相比，术后对于扩大术野（盆腔联合双侧腹股沟淋巴结）的放射治疗可使术后的局部复发率从50%降低为17%。而WLE与术后放疗联合可达到APR相同的局部控制效果。然而术后扩大术野的放疗也带来一些严重的并发症，如淋巴水肿和直肠炎症。术前新辅助放疗仅对降低局部瘤负荷有效，同时术后辅助放疗虽然可降低局部复发率，但不能降低其远隔转移率，而远隔转移是最主要的死因，因此放射治疗目前更多的被应用于AMM的辅助治疗中。

2）化疗：由于AMM发病率低，目前没有特效的化疗药物及方案，且个案的报道很难比较不同化疗方案的优劣。现有的研究应用的化疗药物包括：达卡巴嗪，结核菌素（BCG），左旋咪唑，顺铂，长春新碱，白介素-2和干扰素。这些药物的发现均来自皮肤型黑色素瘤的研究。

3）其他治疗：近年来，随着化疗和放疗对AMM疗效出现“瓶颈”，学者将目光投向各种免疫治疗药物。现有研究表明化疗药物达卡巴嗪作为转移性恶性黑色素瘤最有效的药物，其有效率仅为20%。而免疫治疗方案包括顺铂，长春新碱，达卡巴嗪，干扰素α-2和白介素-2，可获得相似的有效率，且完全缓解比例和晚期皮肤型黑色素瘤相似。2015年来自ASCO的一项研究发现，PD-1的抗体（nivolumab）可使晚期恶性黑色素瘤患者获得长期的临床缓解，成为晚期黑色素瘤患者长期生存的希望。

预后

AMM由于恶性程度高且进展速度快，患者预后非常差。AMM患者的5年生存率与发现时是否存在转移病灶相关：对于局部病灶患者，5年生存率37%〜50%，而局部病灶伴随转移时，5年生存率约为7%〜17%（局部转移）和0〜6%（远处转移）。AMM的预后与分期直接相关。但对于AMM的分期尚无统一观点。Ross等学者提出3期分法，即I期（局部病变），II期（区域病变）和III期（远隔转移）。根据这一分期系统，I期患者预后明显好于II期和III期。多项临床研究证实肿瘤的浸润深度和大小是影响AMM预后的因素，浸润深度小于2mm是长期生存的决定因素之一。病变周围淋巴结状态也是预后的预测因素，诊断时存在周围淋巴结转移患者的5年疾病特异生存显著降低。齿状线近端的肿瘤常分期较齿状线远端肿瘤晚，然而，齿状线远端的肿瘤淋巴结转移率高，因此远端和近端的肿瘤的总生存并无明显差异。淋巴结的转移也是AMM患者预后的重要影响因素。

预防

预防首先是通过早期观察身上的痣是否发生变化，有变化的痣就要高度警惕，一般痣的变化主要在于形状、颜色、大小等几点；第二不要擅自去处理这些痣；第三雀斑也是由于色素沉积形成的，因此雀斑较多的人，也应警惕；第四，对于经过治疗后的患者，应进行定期复查，有问题及时检查、处理。