我善治水

摘要：肾属水，主水，肾病即水病。所谓治水，就是治疗肾脏病。左肾为肾，属阴，右肾属命门，属阳，故肾为阴阳之宅，亦称水火之宅。治水实在调理阴阳或水火，温通是治水之大法。温属治本，重在温阳益气以化水；通利之法包括：辛温发散、淡渗利水、攻逐水饮、通腑泻浊、引流水饮等。“三元疗法” 利用机体自身的免疫功能，强身健体，鼓舞阳气，促进水邪外泄，达到阳气自盛，阴气自消之目的。

关键词：肾病（水）  水肿  治疗  中西医结合

    一看此题目，人们不禁就会想起4000年前“大禹治水”的故事，面对滔滔洪水，大禹从鲧治水的失败中汲取教训，改变了“堵”的办法，对洪水进行疏导，体现出他具有带领人民战胜困难的聪明才智。肾主水、五行属水，肾病即水病，水病即肾病。因此，广义的治水，实际上是指治疗各种肾脏疾病，不但指水肿也。作为一名肾脏病科的大夫，在临床当中有必要学习大禹的“打破陈规，另劈蹊径”的创新精神，在肾脏病的治疗上有所突破，有所创新，有所建树！

1.水为坎

    水乃生命之源，“水主润下”，其性属阴，得阳则化。在脏属肾，在腑属膀胱。方位在北方，卦象为 ，卦诗为：天施地润水才通，一气含三造化工。万物根基从此立，生生化化沐时中。卦义：坎为水，属阴，血也，而真阳寓焉。中一爻，即天也。天一生水，在人身为肾，一点真阳，含于二阴之中，居于至阴之地，乃人立命之根，真种子也。诸书称为真阳。真阳二字，各处讲解字眼不同，皆指坎中之一阳也。一阳本先天乾金所化，故有龙之名。一阳落于二阴之中，化而为水，立水之极（是阳为阴根也），水性下流，此后天坎卦定位，不易之理也。须知此际之龙，乃初生之龙（龙指坎中一阳也），不能飞腾而兴云布雨，惟潜于渊中，以水为家，以水为性，遂安其在下之位，而俯首于下也。若虚火上冲等症，明系水盛（水即阴也），水盛一分，龙亦盛一分（龙即火也），水高一尺，龙亦高一尺，是龙之因水盛而游，非龙之不潜而反其常。故经云：阴盛者，阳必衰，即此可悟用药之必扶阳抑阴也。乃市医一见虚火上冲等症，并不察其所以然之要，开口滋阴降火，自谓得其把握，独不思本原阴盛（阴盛二字，指肾水旺）阳虚（阳虚二字，指君火弱）,今不扶其阳，而更滋其阴，实不啻雪地加霜，非医中之庸手乎？余亦每见虚火上冲等症，病人多喜饮热汤，冷物全不受者，即此更足徵滋阴之误矣。又有称桂附为引火归源者，皆未识其指归，不知桂附干姜，纯是一团烈火，火旺则阴自消，如日烈而片云无。况桂附二物，力能补坎离中之阳，其性刚烈至极，足以消尽僭上之阴气。阴气消尽，太空为之（廊廊）〔廓朗〕，自然上下奠安，无偏盛也，岂真引火归源哉！历代注家，俱未将一阳潜于水中底蕴搜出，以致后学懵然无据，滋阴降火，杀人无算，真千古流弊，医门大憾也。虚火上冲之病最常见者，为现今医学所称之慢性咽炎、喉炎、口腔炎等，虽经清热解毒，滋阴降火等法治疗，如六神丸、喉症丸等，而病终不愈。而采用扶阳抑阴之法，如甘草干姜汤、附子理中汤等方剂施治，每获良效。

2.水分类

    肾左右各一，然而作用完全不一样，左肾为肾，属阴，右肾属命门，属阳，故肾为阴阳之宅，亦称水火之宅。在生理情况下，水主润之，是人体生理活动的物质基础。一个人7天不吃饭不会死亡，但是如果3天不喝水就会死亡，由此说明，水对人体的价值有多大。但是，当人体受到外邪或脏腑功能失调，尤其是肺、脾、肾、三焦的功能异常，肺不能宣发肃降、脾不能运化水湿、肾不能蒸腾气化、三焦水道不通，致使水液代谢失职，不循常道，外溢于肌肤，则发为水肿；或潴留于体腔，如胸腔、腹腔以及膀胱等，形成隐性水肿（简称隐水），就会酿生疾病。通常情况下，水邪为病，依据其表现，可分为阳水、阴水、隐水三种情况。临床当以不同的表现施以不同的治法，让水邪无藏身之处，还肾脏正常之职，这也是肾脏病大夫的天职。

3.水治法

    至于治水之法，《素问·汤液醪醴论》指出“平治于权衡，去菀陈莝…开鬼门、洁净腑”；《金匮要略·水气病》曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。依据《血证论》“瘀血化水，发为水肿，是血病而兼水也。”的理论，活血化瘀以利水亦是对久病水肿的良好治法。总之，人体水肿的治疗原理，与“大禹治水”的原理相一致，亦是一个“通”字了得：或发其汗—腰以上肿，令水邪从表而散；或利其尿—腰以下肿，使水邪从小便排出；或通其便—体壮便干者，让水邪随大便排出。或温其阳—久病阳气亏虚者，阳气盛则阴气自散。如《金匮要略·痰饮病》曰：“病痰饮者，当以温药和之”，即指出了治疗痰饮、水湿的大法，对于后世治疗该类疾病指明了方向。然而，对于体腔内的水邪，即隐水，只有采用体外引流之法，亦是中医导法的范畴。总之，不论何种治法，皆以使水邪有去路为大法。

    我们肾病科通过多年的临床实践，参考历代文献，总结临床治疗经验，率先提出了“三元疗法”治疗慢性肾脏病，取得了较显著的临床疗效。所谓的“三元疗法”是指“抓两头带中间”的理疗、“以尿治肾”的无创自体疗法、优选中西药物综合治疗的多元一体治法。该法能最大限度的调动机体自身的免疫力、抵抗力，减少药物治疗带来的二次伤害，注重自身调理，适度减轻肾脏代谢的负担。经无数患者临床验证，该法能显著地降低蛋白尿、血尿，提高机体自身的抗病能力，改善肾功能。

4.举例

    在临床实践中，肾病科收治了众多典型的水肿患者，除肢体水肿外，伴胸腔积液、腹水、尿潴留的亦不在少数。肾病合并胸、腹水的病例要数周某某了。患者女性，72岁。慢性肾衰竭病史7年余，2011-6-13，因肢体高度水肿入院，查体：右肺呼吸音低，叩诊浊音，腹水征（+）。先拍胸片，报告为占位，遂行CT检查，证实为右侧胸腔大量积液、右肺不张、大量腹水。一般而言，胸水多为双侧的，但该患者只右侧有，左侧全无，与普通胸水患者有异。其产生机理除与长期钠水潴留、低蛋白血症、毒性代谢产物的蓄积有关外，可能与其长期右侧卧位有关，水性趋下之故。因患者拒绝血液透析，故予内科保守治疗。中药以健脾补肾、活血通腑之法以利水消肿，通腑泄浊，配合应用改善肾循环、纠正贫血、纠酸补钙、益气养阴、改善冠脉供血、利尿消肿等药物，患者一般情况有所好转。然而，患者右侧大量胸腔积液，右肺功能严重受损，影响呼吸。为了祛除胸腔积液，改善呼吸，必须实施放胸水方法。因此，采取了彩超下定位胸腔穿刺加闭式引流术，同时，引流出的胸水常规送检，多次查胸水CEA均（-），各项指标提示胸腔积液为漏出液，排除了肾病以外疾病导致的胸水。由于胸腔积液中含蛋白、葡萄糖及其他黏附物质，极易在留置的引流管口形成絮状物造成堵塞，重新插管不仅给患者增加痛苦与感染的机会，而且增加经济负担。怎么办？我们根据胸水的组成成分，分析造成堵管的原因，考虑为长时间的留置在留置管口处因蛋白质及其他粘附物质的积聚，致使管口粘堵。因此，定期实施盐水冲管，让管口周围始终保持通畅与清晰状态，黏附物质不能靠近，所以留置管就自然不赌了。方法是每三小时从引流管中抽出20ml胸水，再注入生理盐水30ml以润滑管道，冲开附着在管口的絮状物。实践证明，此法可有效防止引流管阻塞，引流管留置时间明显延长。放胸水则每日上午、下午各一次，一是避免引流管堵塞，二是避免集中放水引起患者不适。引流管共放出胸水约30000ml，经影像学检查证实被“压缩”的右肺形态基本恢复。针对患者大量的腹水也采用局麻下腹腔穿刺加放水术，5~6天一次，明显缓解了腹胀，腹壁张力减轻。值得注意的是，对于腹部脂肪厚的女性，尤其是皮肤水肿严重的患者，由于腹壁厚再加上水肿明显，5ml注射器针头往往进针时无突破感，需更换长一些的针头进行穿刺。

    高度水肿是肾病综合征的一个典型临床表现，治疗效果明显、治疗周期短的典型病例当数冯某某。患者男性，25岁。原发性肾病综合征病史1年余，因受凉病情复发，于2011-11-20收入院，症见：颜面、肢体周身甚至头皮高度水肿，经过完善检查，诊断明确。给予中药清热利咽汤加减，扶正祛邪，调理机体的内环境。口服有关中西成药，静滴血塞通、疏血通改善肾血流。患者的体重每天都在下降，水肿逐渐减轻。经过12天治疗，体重下降18Kg。治疗前后患者判若两人。利尿时每日尿量应有限度，过度利尿是NS合并ARF的原因之一。一般而言，对明显水肿的患者，60岁以下每日体重下降0.5-1Kg，60岁以上患者则控制在0.25-0.5 Kg；或每日尿量控制在3000ml左右。但是，我们在临床实践中观察到，一天的体重可以下降2kg，只要配合中药益气活血，健脾补肾，一般无任何不良反应。中医认为，咽肾相关，如《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉……其直者从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本…”。由此可见，肾脏的经脉与咽喉部直接相通。咽部长期的感染，如慢性咽炎、扁桃体炎等，易致免疫复合物偱经沉积于肾脏，对肾脏造成损害。因此，我们在临床治疗中，本着“下病取上”的原则，采用清热利咽汤加减，清热解毒利咽、活血利尿消肿，临床疗效明显。

    临床上除肾小球疾病可见浮肿外，还可见于心源性、肝源性、内分泌性水肿、营养不良性水肿及特发性水肿，尚有一些不明原因的水肿。如2011-8-31，曾收治一名53岁王某某，女性，以“全身浮肿2天”入院，初起拟诊为“肾病综合征”，但入院后查生化未见明显异常，24h尿蛋白定量为：尿量3340ml，蛋白457.58mg。甲功三项：仅T3 1nmol/L(参考值：1.3-3.1nmol/L)比正常值略低，双下肢血管彩超：肌间静脉增宽，排除了甲减、下肢静脉血栓及血管性水肿。问诊患者阵咳，时觉胸口憋闷，听诊呼吸音稍低，给予X线检查，结果示右侧下1/3肺不张，遂予彩超定位下行右侧胸腔穿刺引流术，胸水送检，治疗上施以健脾补肾、活血利水的中药口服，配合静脉点滴头孢米诺、左氧氟沙星消炎，脉络宁、血塞通注射液以活血通络。3天后水肿消退。因查体发现患者右下腹有一8cm×9cm2椭圆形包块，质韧、表面较光滑、固定、无明显压痛，遂请外科会诊，建议CT检查，结果回示：双肺未见占位，右侧胸腔少量积液，腹腔、盆腔内多发性转移瘤。同时胸水结果回示：四次涂片均见恶性肿瘤细胞。胸水常规：LDH500u/l,提示恶性肿瘤、严重感染，且血肿瘤标志物：CA-125  488.7u/ml（参考值＜35u/ml）、神经原特异性烯醇化酶79.72u/ml(参考值＜16.3u/ml)。告知患者家属检查结果后，患者家人商议后，转至泰安市肿瘤医院治疗，后情不详。通过这名患者的临床诊治，我们总结以下几点体会：1.认真、仔细、全面查体，是临床诊察必不可缺少的，尤其是体形肥胖者，胸、腹壁厚，若听诊不仔细、触诊不认真，就极易漏掉重要阳性体征，造成误诊。2.必要辅助检查一定要做。本例放胸水不仅给患者解除了憋闷的痛苦，胸水标本送检也给临床诊断提供了依据。3.做好与患者及家属的沟通工作。本例患者在查体扪及包块时拒绝进一步检查，认为水肿消退病就好了，经多次解释、劝说，患者才同意。与患者沟通，不仅仅是为患者负责，更是保护自己。4.依据临床路径，逐项排除导致水肿的因素。

    随着我国步入老龄化社会的时期，前列腺增生症的发病率逐年增高，因此，临床上，经常见到因前列腺增生所导致的尿潴留以及由此产生的慢性肾功能不全患者（梗阻性肾病）。对于此类患者，可选择保守治疗，亦可采用手术疗法，前者的关键是早期发现，留置导尿与中药综合调理，多可得到缓解。导尿术的关键在于插导尿管前，先用5%利多卡因注入尿道，最好要速度快些。这样就避免了因前列腺增生以及患者的紧张导致后尿道括约肌痉挛而导管无法进入的情况发生。其次，对于膀胱高度充盈的患者，放尿时一定要少量、缓慢排放，一般第一次以600ml为宜，以后每隔45分钟再放一次，切忌图爽快，一次放的尿量过多，以免引起膀胱璧的血管破裂产生出血。再次，就是要留置一段时间，一般以7天以上为好，这样不至于拔了导尿管又出现尿不出来及尿不畅的现象发生。

    总之，临床当中，肾病患者表现大都不完全一样，个体差异较大，加之来诊之前治疗用药亦不一致，这就给我们提出了一个崭新的课题，决不能惯用从前的套路，而是要认真研究、分析情况、制定对策。我们的经验是：研究患者的体质，分析发病的内外原因，找出患者的根本所在，观察临床用药的反应，探寻影响疗效的诸多因素，实施以调动机体自身免疫力为主的“三元疗法”，注重经络穴位的治疗作用，从患者的日常点滴抓起，指导其饮食、起居、心情、服药等诸多方面配合医生的治疗，做到医、患、家等方面的协调作战，为患者的早日康复做出应有的贡献！