阴道黑色素瘤

症状

不规则阴道出血和阴道分泌物，可有包块，肿瘤坏死，排出黑色素瘤样组织，被误认为是凝固的陈旧黑血块。也可有疼痛，排尿困难，性感不快，下腹坠胀感等症状。检查可见阴道壁有蓝黑色或棕黑色肿物突起，呈乳头或结节状，形不规则，表面凹凸不平。有时病变为多发性，表面发生溃疡。 肿瘤生长迅速，向外直接蔓延可突出于阴道口，向上扩散到子宫颈和主韧带，向内浸蚀阴道旁、直肠和膀胱。晚期病人经血行播散，可发生肝、肺、脑等远处器官转移。

病因

阴道黑色素瘤好发于阴道下1/3前壁。病因及发病机制尚不清楚,目前认为与下列因素有关。

1.危险因素(按危险性高低排列) 

1）已变化或变化中的色痣(指颜色、大小及边缘等);

2）成年人;

3）大的或不规则的含色素病变—包括结构不良的色痣和(或)家族黑色素瘤及斑状病变;

4）胎生色痣;

5）白种人;

6）皮肤黑色素瘤史;

7）直系亲属黑色素瘤史;

8）免疫抑制;

9）对阳光过敏;

10）过度阳光曝晒。

2.细胞遗传学改变   

染色体失常,尤其是1号染色体p12~q41,从而使恶黑细胞表现出非常复杂的核型。主要表现为染色体臂3q,5p,8q,9q和19q的基因获得和11q的基因缺失;在11q13-23,2q22-35和19q13中有断点簇,着丝粒及其相连的染色体3,8,9,13,14,22中也存在该现象。

3.病毒学因素   

可能和人乳头瘤病毒感染有关。恶性黑色素瘤组织及其周围的皮肤中均检测到有多种类型的HPVDNA表达,包括HPV16及其它HPV亚型(alb-1,alb-2,alb-7,和alb-10)。这些发现表明人乳头瘤病毒对恶黑的发生有一定影响,病毒DNA通过直接感染黑色素细胞和宿主细胞基因组融合,或是作为自由基的协同因子通过长期炎性刺激使外阴细胞发生异型性改变。

检查

1、组织病理学检查 ：

肿块术前活检是提高患者原发性阴道黑色素瘤检出率的一种明智做法。 

    
2、免疫组织化学染色：

波形蛋白阳性、蛋白 S-100、Melan A、HMB-45 都可以帮助确诊。

诊断

主要根据临床特征、组织病理学检查及免疫组织化学染色来判断。

1、 临床特征 

外阴恶黑的主要表现是外阴肿物、外阴瘙痒,阴道恶黑的主要表现是阴道流血、阴道流液及阴道肿块。美国癌症协会将恶黑的早期征象归结为ABCD4个特征:

1）不对称病变(asymme-try);

2）边缘不规则(borderirregularity);

3）颜色多样(colorva-riety);

4）直径增大(diameterenlarging)。这些特征可为临床早期诊断提供依据,但确诊还需要组织病理学检查。

2、组织病理学检查

以前认为在病灶上作活组织检查会使肿瘤迅速扩散,活检时禁忌在瘤组织上直接切取,以免加速瘤细胞的扩散,建议在充分手术准备下,对可疑者行病灶局部切除,切口距病灶边缘2~3mm,快速病理确诊后再行扩大手术。但近年大样本对照研究结果表明,活检并不增加患者的复发率及死亡率,也不影响患者的预后]。有些患者易出现转移是肿瘤本身的生物学特征所致,并非活检影响。黑色素瘤细胞类型多样,主要由上皮细胞、痣细胞和梭状细胞组成,因而易误诊为鳞癌、腺癌甚至肉瘤,另有6%~10%的患者少色素或无色素,此类患者更易误诊。当组织病理学诊断困难时需要免疫组织化学染色协助诊断。

3、免疫组织化学染色特点 

免疫组化染色有意义的指标主要有HMB-45,S-100,MART-1。Gupta等对26例阴道恶黑分析结果:S-100强阳性者25例(96%),HMB-45强阳性者16例(62%),MART-1强阳性者20例(77%),有21例(81%)表达酪氨酸酶,20例表达小眼畸形转录因子。S-100是这类肿瘤最敏感的标志物,HMB-45有23%的阴性率,当S-100阴性或局部阳性时酪氨酸酶和MART-1尤为重要。

4、分期  

临床分期:外阴阴道恶黑临床分期沿用FIGO推荐的外阴阴道癌分期,其中0期不列入浸润癌治疗效果统计。镜下分期:黑色素瘤有多种分期方法,包括Breslow、Chung、Clark等分期方法,Breslow’s肿瘤厚度评价已证实对预后有意义。Breslow镜下分期标准:≤0.75mm;0.75~1.5mm;1.51~3.0mm;>3.0mm。

治疗

1、手术是最主要最有效的治疗手段。目前,手术治疗争议的焦点仍然是外阴局部手术范围和区域淋巴结切除的问题。过去认为,阴道恶黑的标准术式为外阴广泛性切除加双侧腹股沟淋巴结清扫术。

2、化学药物治疗(化疗)和生物治疗 由于恶黑是1种高度恶性、易转移的肿瘤,因此全身化疗和生物治疗是必要的。但恶黑对化学药物的敏感性较差,目前认为有效的药物有氮烯咪胺(DTIC)、阿霉素(ADM)、异环磷酰胺(IFO)、长春新碱(VCR)、顺铂(DDP)、环己亚硝脲、放线菌素D等。常规使用的方案有DVP方案(氮烯咪胺、长春新碱、顺铂),CPD(环己亚硝脲、甲基苄肼、放线菌素D)等。

3、放射治疗(放疗) 恶黑以前被认为是1种对放射抗拒的肿瘤,这可能是因为①恶黑含乏氧细胞多;②恶黑细胞的存活曲线有一宽大的肩区,对辐射损伤修复能力强,故恶黑对常规分割照射效果差(分次剂量200cGy)。Moodley等[23]报道,对原发或复发阴道恶黑采用单次大剂量少分割放疗(>400cGy/次)可观察到肿瘤消失或缩小。放疗需采用体外照射和后装治疗相结合。由于外阴恶黑的转移主要是经过淋巴途径,所以保证阴道及其周围淋巴引流区即腹股沟淋巴结区的放射剂量极为重要。本病治疗失败的主要原因是复发和转移,目前多数学者主张采用手术、化疗、放疗和生物治疗的综合疗法来提高疗效。

预后

预后因素包括年龄，FIGO 分期，肿瘤部位，侵袭深度，色素沉着，溃疡，细胞组织学，细胞类型，核分裂象计数，血管侵袭，手术治疗类型。晚期阴道黑色素瘤的预后极差，但是早期诊断和以手术为中心应用适当的综合疗法可以改善疾病预后。

预防

预防首先是通过早期观察身上的痣是否发生变化，有变化的痣就要高度警惕，一般痣的变化主要在于形状、颜色、大小等几点；第二不要擅自去处理这些痣；第三雀斑也是由于色素沉积形成的，因此雀斑较多的人，也应警惕；第四，对于经过治疗后的患者，应进行定期复查，有问题及时检查、处理。阴道恶黑恶性程度高,易出现复发和转移,早发现、早治疗是治疗成功的关键。