多囊卵巢综合症

多囊卵巢综合征（PCOS）是生育年龄妇女常见的一种复杂的内分泌及代谢异常所致的疾病，以慢性无排卵（排卵功能紊乱或丧失）和高雄激素血症（妇女体内男性激素产生过剩）为特征，主要临床表现为月经周期不规律（稀发）、不孕、多毛和/或痤疮，是最常见的女性内分泌疾病。

PCOS患者的卵巢增大、白膜增厚、多个不同发育阶段的卵泡，并伴有颗粒细胞黄素化。PCOS是II型糖尿病、心血管疾病、妊娠期糖尿病、妊娠高血压综合征以及子宫内膜癌的重要危险因素。

PCOS常表现家族群聚现象，提示可能有遗传因素的作用。患者常有同样月经不规律的母亲或者早秃的父亲；在不同诊断标准下作的家系分析研究经常提示PCOS遗传方式为常染色体显性遗传；而应用“单基因-变异表达模型”的研究却显示PCOS是由主基因变异并50%可遗传给后代。

病因
目前对于PCOS病因学研究有非遗传理论和遗传理论两种。

1.PCOS非遗传学理论
孕期子宫内激素环境可能影响成年后个体的内分泌状态，孕期暴露于高浓度雄激素环境下，如母亲PCOS史、母亲为先天性肾上腺皮质增生症高雄激素控制不良等，女性后代在青春期后易发生排卵功能障碍。

2.PCOS遗传学理论
PCOS呈家族群居现象，家族性排卵功能障碍和卵巢多囊样改变提示该病存在遗传基础。细胞遗传学研究结果显示PCOS可能为X连锁隐性遗传、常染色体显性遗传或多基因遗传方式。通过全基因组扫描的发现最大量的与PCOS相关的遗传基因，如甾体激素合成及相关功能的候选基因、雄激素合成相关调节基因、胰岛素合成相关基因、碳水化合物代谢及能量平衡的候选基因、促性腺激素功能及调节的候选基因、脂肪组织相关的基因以及慢性炎症相关基因。

无法证实PCOS是由某个基因位点或某个基因突变所导致，其发病可能与一些基因在特定环境因素的作用下发生作用导致疾病发生有关。

分类
根据PCOS国际诊断标准（详见诊断部分），诊断的PCOS可以进行亚型分型，以便于个体化治疗选择:

1型：超声卵巢多囊样改变及高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症；
2型：超声卵巢多囊样改变及稀发排卵或无排卵；
3型：高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症及稀发排卵或无排卵；
4型：同时具备超声卵巢多囊样改变、高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症及稀发排卵或无排卵。

临床表现

1.月经紊乱
PCOS患者无排卵或稀发排卵，约70%伴有月经紊乱，主要的临床表现形式为闭经、月经稀发和功血。由于PCOS患者排卵功能障碍，缺乏周期性孕激素分泌，子宫内膜长期处于单纯高雌激素刺激下，内膜持续增生易发生子宫内膜单纯性增生、异常性增生，甚至子宫内膜非典型增生和子宫内膜癌。

2.高雄激素相关临床表现
（1）多毛  多毛是雄激素增高的重要表现之一，过多的性毛主要分布在上唇、下腹和大腿内侧。
（2）高雄激素性痤疮PCOS患者多为成年女性痤疮，伴有皮肤粗糙、毛孔粗大，与青春期痤疮不同，具有症状重、持续时间长、顽固难愈、治疗反应差的特点。
（3）女性型脱发（FPA）PCOS患者脱发主要发生在头顶部，向前可延伸到前头部（但不侵犯发际），向后可延伸到后头部（但不侵犯后枕部），只是头顶部毛发弥散性稀少、脱落，它既不侵犯发际线，也不会发生光头。
（4）皮脂溢出PCOS患者产生过量的雄激素，发生高雄激素血症，使皮脂分泌增加，导致患者头面部油脂过多，毛孔增大，鼻唇沟两侧皮肤稍发红、油腻，头皮鳞屑多、头皮痒，胸、背部油脂分泌也增多。
（5）男性化表现

3.卵巢多囊样改变（PCO）
关于PCO的超声诊断标准众说纷纭，统一困难。2003年鹿特丹的PCO超声标准是单侧或双侧卵巢内卵泡≥12个，直径在2～9mm，和/或卵巢体积（长×宽×厚/2）>10ml。同时可表现为髓质回声增强。

4.其它
包括肥胖、不孕、阻塞性睡眠障碍及抑郁。

诊断
诊断标准如下:
1.稀发排卵或无排卵；
2.高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症；
3.超声表现为多囊卵巢（一侧或双侧卵巢有12个以上直径为2～9mm的卵泡，和/或卵巢体积大于10ml）；

上述3条中符合2条，并排除其他疾病如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤，即可诊断。

治疗

1.药物治疗
目前PCOS的药物治疗已取代手术治疗作为一线治疗方法，治疗的目的主要与患者的生育要求相关。

（1)降低高雄激素血症的药物治疗
1）口服避孕药（OCP）已作为PCOS妇女的一种传统的可长期应用的治疗方法。主要用于保护子宫内膜、调整月经周期，通过降低卵巢产生的雄激素改善多毛和/或痤疮。OCP可以降低PCOS患者的高雄激素血症。

2）糖皮质激素用于治疗肾上腺合成雄激素过多的高雄激素血症，以地塞米松和强的松的疗效较好。

3）安体舒通（Spironolactone）是一种醛固酮类似物，其对酶抑制作用的有效性与醋酸环丙孕酮相似，故两种治疗效果亦相似。同时其具有对抗雄激素作用，其治疗高雄激素血症的作用机理为竞争性与雄激素受体结合，在末梢组织与双氢睾酮（DHT）竞争性结合受体，抑制17α羟化酶，使T、A减少。

4）氟化酰胺（Flutamide）是一种类固醇复合物，有强效高特异性非类固醇类抗雄激素，没有内在激素或抗促性腺激素作用，不能减少类固醇的合成，但通过受体结合抑制雄激素效应。与醋酸环丙孕酮相比，其治疗后血清雄激素（包括总睾酮和游离睾酮）水平升高，但由于雄激素靶器官效应被拮抗，尽管血清雄激素水平升高，临床表现没有加重。长期大量服用有肝损害可能，另外是否造成胎儿畸形尚无定论，故服药期间应避孕。

（2)促排卵药物治疗
有生育要求的PCOS患者多需要应用促排卵治疗才能妊娠，选择合适的方案是促排卵治疗的关键。
1）氯米芬（CC）
2）促性腺激素（Gn）常规方法月经3～5天起始，每天HMG1支/d或纯FSH75IU/d，排卵率较高，妊娠率较高，但卵巢过渡刺激综合征（OHSS）发生率高，多胎率高。

（3）胰岛素增敏剂（ISD）治疗

（4）孕激素的使用
如黄体酮、地屈孕酮等药物，使子宫内膜周期性脱落，保护子宫内膜。也可放置宫内节育器，如曼月乐，缓释孕激素，保护子宫内膜。

2.手术治疗
（1）双侧卵巢楔形切除术（BOWR）（1）双侧卵巢楔形切除术（BOWR）是最早且有效的治疗无排卵性PCOS的方法，手术需要切除1/3的卵巢组织，此法有多种不良反应，包括手术后粘连形成导致输卵管性不孕，术后卵巢早衰的发生。此种方法损伤较大，现在已很少应用。

（2）腹腔镜下卵巢电灼或激光打孔治疗（LOD）术后促排卵治疗反应改善，由于医疗干预致多胎妊娠率降低，与卵巢楔形切除术相比术后粘连发生率明显降低。主要适用于氯米芬抵抗患者的二线治疗方法，它具有单卵泡率高，避免了多胎及OHSS问题，特别是对于BMI小于29以及游离雄激素指数小于4者治疗效果良好，排卵率80%～90%，妊娠率60%～70%。

3.辅助生育技术
对于应用6个月以上标准的促排卵周期治疗后有排卵但仍未妊娠的PCOS患者，或多种药物促排卵治疗及辅助治疗无排卵并急待妊娠的患者，可以选择胚胎移植的辅助生育技术。但由于PCOS的高雄激素血症和胰岛素抵抗，造成其生殖、内分泌系统的多种功能紊乱，使PCOS患者在进行IVF治疗时易发生Gn高反应，导致卵泡数过多、血E2过高，进而增加OHSS的发生率，过高的LH水平使卵细胞质量下降，受精率降低，这些使PCOS患者成为辅助生育治疗中的相对难点问题。