当不孕遇上子宫肌瘤，怎么解？

随着三胎政策开放后，不孕症合并子宫肌瘤发病率逐渐升高。子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，子宫肌瘤在不孕症的病因中占5%~10%，但作为不孕症的单一因素只占2%~3%。子宫肌瘤合并不孕症约占27％。子宫肌瘤引起不孕主要与子宫局部解剖结构和功能改变、局部激素水平改变、内膜环境改变和子宫内膜蜕膜化受损有关。
目前FIGO子宫肌瘤分型法（采用9型分类法）：0型：完全位于宫腔内的黏膜下肌瘤；1型：肌瘤大部分位于宫腔内，肌瘤位于肌壁间的部分≤50%；2型：肌壁间突向黏膜下的肌瘤，肌瘤位于肌壁间的部分＞50%；3型：肌瘤完全位于肌壁间，但其位置紧贴黏膜；4型：肌瘤完全位于肌壁间，既不靠近突向浆膜层又不突向黏膜层；5型：肌瘤突向浆膜，但位于肌壁间部分≥50%；6型：肌瘤突向浆膜，但位于肌壁间部分＜50%；7型：有蒂的浆膜下肌瘤；8型：其他类型（特殊部位如宫颈、阔韧带肌瘤）。
临床发现，10％~15%子宫肌瘤位于黏膜下，黏膜下肌瘤FIGO分类中0~2型肌瘤术后妊娠率为16.7％~76.9％，平均45％；
对于不孕症同时合并子宫肌瘤患者，又该如何治疗呢？
1、首先应详细了解病史和行相应检查，明确不孕症的原因是单纯子宫肌瘤引起还是合并其他不孕因素。若主要是子宫肌瘤所致，应详细了解子宫肌瘤的类型、大小、部位、以往有无治疗及其效果、现治疗孕育机会及各种可能性。若同时合并有其他不孕原因，其疾病严重程度、是否可逆、治疗难易度、估计治疗时间、卵巢功能、子宫内膜容受性等均应全面综合考虑。否则，只顾治疗子宫肌瘤不一定能解决不孕问题。
2  个体化处理
根据患者年龄、肌瘤大小、数目、所在部位、分类或分布、不同治疗方法（观察、药物、手术-无创/微创/有创）、辅助生殖技术（ART）、子宫及卵巢功能，对其围产期、产褥期以及人文关怀等均需个体化处理，力求解决不孕者的孕育和子宫肌瘤的治疗问题。
3  不孕症合并子宫肌瘤属高危妊娠
不孕症合并子宫肌瘤者通常由于其孕育和分娩过程异常，属高危妊娠，应加强孕前、孕后保健，改善母儿结局，减少和避免流产、早产、难产、胎儿生长受限、死胎、死产或出生缺陷，及早防治妊娠并发症和合并症，评估孕妇及胎儿安危，改善母儿结局。
4  微创手术
微创手术包括宫腔镜、腹腔镜、射频技术、超声聚焦等，处理不同部位、肌层内和宫腔内大小不一、深浅不同、数目不等的肌瘤剔除术，子宫角部切开术，子宫修补缝合术等。
5  药物治疗    
不孕症合并子宫肌瘤的药物治疗分对症和对因两种。对因治疗：常用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、孕激素受体调节剂、乌利司他（UPA）使肌瘤缩小而妊娠成功，在体外受精（IVF）中也有因肌瘤缩小、宫腔形态恢复而妊娠，同时可提高种植率。对症治疗的主要目的是减少月经量，纠正贫血。
对不孕症合并子宫肌瘤者而言，药物治疗的作用主要适用控制月经血量，纠正贫血，术前缩小肌瘤和子宫体积，改善受孕条件，获得妊娠机会，使微创手术变得容易和安全，术后推迟复发时间。
6  手术治疗    
浆膜下肌瘤及大部肌壁间肌瘤一般不影响宫腔形态，妊娠前无需治疗；黏膜下肌瘤和部分肌壁间肌瘤可导致宫腔形态异常，需手术治疗。对压迫宫腔的肌壁间肌瘤（FIGO3~5型）建议经腹或腹腔镜肌瘤剔除术。目前中国专家共识认为子宫肌瘤合并不孕就是手术治疗指征。
宫腔镜是治疗子宫黏膜下肌瘤的首选方式。对0型和1型者可直接行宫腔镜手术，2型肌瘤若瘤体直径超过3~4cm，建议采用GnRH-a缩小瘤体后手术。
对有生育要求的子宫肌瘤者，术后妊娠过程和分娩过程中的子宫破裂、术后避孕时间及分娩方式选择值得重视。术后避孕的时间短，子宫破裂风险增加；而避孕时间过长，盆腔粘连和肌瘤复发也会降低妊娠率。而女性受孕能力随年龄的增大而下降，尤其是40岁以后，卵巢卵泡数量和质量以及本身生殖功能均下降。
7  微无创医学技术的使用
（1）对年轻、有生育要求、尚无症状的子宫肌瘤患者借助微无创技术，提前干预则损伤少，对生育影响小。高强度聚焦超声（HIFU）对子宫前壁直径2cm的肌瘤有较好的疗效。
（2）子宫动脉栓塞术可用于1、2型有血流信号的黏膜下肌瘤的治疗，但操作需在有一定放射性环境下进行，且有一定操作难度，还有影响卵巢内分泌功能，出现早发性卵巢不全、闭经等可能。有生育要求者不建议行子宫动脉栓塞治疗，以免影响卵巢功能和后续妊娠。
（3）国内也有不少报道放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）使子宫肌瘤体积缩小。