儿童青少年期骨肉瘤的保肢治疗

摘要  骨肉瘤是儿童青少年期最常见的原发恶性骨肿瘤，新辅助化疗的应用，提高了骨肉瘤患者的5年生存率，保肢治疗成为外科治疗的主流，儿童青少年正处于生长发育期，传统保肢治疗必然带来肢体不等长。保留骨骺的保肢术可保留患者生长板，有效防止术后肢体不等长，但必须是骨骺未被侵犯，并可完整切除肿瘤；可延长假体可解决儿童保肢后肢体不等长问题；带血管蒂的骨移植为骨肉瘤瘤段切除后的骨缺损修复提供了早日愈合的基础；对于骨骺接近闭合的儿童，也可以考虑应用同种异体骨移植修复骨缺损；肿瘤型人工关节在年长儿童也可用于保肢治疗。目前儿童青少年骨肉瘤的保肢治疗还面临着这样那样的问题，可延长假体、保留骨骺的保肢术目前费用昂贵、技术复杂，对于预计骨骺快要闭合的青少年患者，传统假肢、带血管蒂的游离腓骨、异体骨移植也可作为选择。甘肃省肿瘤医院骨科梁鹏

关键词  骨肉瘤；手术治疗；保肢

骨肉瘤是起源于骨的恶性肿瘤，好发于儿童青少年期，是儿童青少年期第二癌症死亡相关病因，经常发生致命的肺转移，这些患者尽管行手术、化疗或/和放疗仍生存率低。典型骨肉瘤占所有肿瘤的0.2%，每百万人口年发病率低于3%，是儿童亲少年期最常见的原发恶性骨肿瘤，绝大多数患者需进行外科手术和化疗，在治疗方法上特别是在新辅助化疗和保肢外科方面快取得的快速进展，延长了患者长期生存期；肢体骨肉瘤患者通过现代化疗方案能够保肢并提高患者生存率[1,2, 3,4,5]。在骨肿瘤中心，手术联合术前、术后化疗，可治愈60％～70％的骨肉瘤患者，外科保肢率90％以上[6]，保肢术后肢体功能良好；统计发现保肢术后78％的患者肢体功能令人满意[7 ,8]，骨肉瘤的保肢治疗已成为治疗的主流。在骨骼未成熟患者，由于长骨的广泛损害，保留长骨的骨骺是困难的，由此骨肉瘤切除后导致肢体不等长及步态异常[9]，影响正常行走，引起骨盆倾斜、脊柱侧弯、非正常应力所致的关节损害等一系列并发症，小儿恶性骨肿瘤是否行保肢治疗目前尚有争议。Grimer[10]认为保肢外科能使85％的儿童骨肉瘤患者保肢，主要的外科挑战是肿瘤切除后的肢体重建。

儿童及青少年正处于生长发育阶段，膝关节周围骨骺的生长占下肢身高发育长度的70%[11]，在生长发育高峰（男性14～16岁，女性12～14岁）前，切除股骨下端或胫骨上端骺板会使患者每年丧失约10～16mm的生长长度，另外由于儿童骨骼有很大的生长能力，任何非生物学重建都会面临着远期的失败及翻修。目前保留骨骺的保肢术及可延长假体受到临床重视，成为研究的热点，是否适宜保肢取决于肿瘤侵袭范围、分期、对新辅助化疗的反应。

1．保留骨骺的保肢术

保留骨骺的保肢术是在彻底切除肿瘤、降低术后复发率的前提下，保留肢体的生长板，避免因肿瘤切除而造成的肢体不等长，将对肢体长度的影响降到最低。

San-Julian等【12】将儿童干骺端骨肿瘤的侵袭情况分为3种类型：Ⅰ型为肿瘤与骺板相邻，肿瘤边缘距骺板＞2cm；Ⅱ型为肿瘤与骺板距离＜2cm或相邻；Ⅲ型为骺板与肿瘤部分接触，距离关节端软骨下骨＞2cm；此类型是指骨骺体积较大的病例。Ⅰ型为保留骨骺的保肢手术的绝对适应症，Ⅱ、Ⅲ型为相对适症；以往认为骺板对肿瘤侵袭有屏障作用，但通过对骨肉瘤MRI的研究后发现肿瘤可以穿越骺板侵犯骨骺甚至侵入关节〔15〕，Jesus-Garcia等【14】通过25例（男14例，女11例）4～17岁骺板未闭骨肉瘤患儿的研究发现，放射学检查仅显示11例肿瘤侵润骺板，组织学检查显示21例肿瘤穿过骺板，证明骺板不是阻止肿瘤生长的屏障，强调保肢手术时对保留骨骺板的手术应慎重。术前进行检查明确肿瘤与骺板的关系，严格选择适应症的前提下，能够很好保留患者的骨骺生长能力，同时取得良好的术后无瘤生存率[15]。术中应对截骨端进行多点取材做快速硬组织冰冻切片病理检查，以确定是否达到安全的外科边界，如果骨骺端达不到足够的安全边界，应放弃保留骨骺的保肢手术。对于肿瘤距骺板尚有一定安全距离的患者，即便有几个毫米也最好进行保留骨骺的自体、异体骨移植或骨延长等方法进行生物学重建。Tsuchiya等【16】认为保留骨骺保肢术成功的关键是肢体病变的长度在15cm以内，并且肿瘤切除后至少保留0.5cm厚的骨骺。Muscolo等[17]认为截骨平面在MRI所显示肿瘤范围周围1～2cm截骨，手术中首先保留骨骺再切除肿瘤，然后根据肿瘤部位和切除后骨骺保留厚度选择重建方法。Muscolo等[ 18]认为膝部高度恶性骨肉瘤患者可采用保留骨骺的异体骨移植术重建肢体功能,但必须严格控制适应证；同时患者对化疗是否敏感、术前对肿瘤侵袭范围与骨骺关系的正确评估以及对异体骨段的坚强固定等都是决定能否成功控制肿瘤的局部复发以及能否获得满意的肢体功能的关键因素。保留骨骺保肢术的并发症主要是感染、移植骨吸收、骨折和内固定松动等，正确判断肿瘤切除范围、合理选择骨缺损重建方法是保留骨骺保肢术成功的关键。

2.可延长假体

儿童原发骨肿瘤要求完整切除肿瘤并行联合重建，为了使肿瘤得到控制，往往导致生长板损伤，进而出现肢体不等长，可延长假体是保肢技术的一种选择[19]。Saravanan等[20]认为应用可延长假体用于修复儿童原发骨肿瘤的保肢治疗是可行的。

可延长假体能为患者提供坚强支持，又能有效延长肢体，已成为儿童青少年恶性骨肿瘤患者的最佳治疗选择[21]，可延长型假体的适应症为无远处转移的骨肉瘤或其他恶性骨肿瘤，预计肢体不等长下肢＞3cm，上肢＞5cm，应用可延长假体前必须通过手的X线片对患儿的骨龄进行计算，年龄女孩＞11岁、男孩＞13岁的患儿预计下肢不等长＜3cm，很少应用可延长假体，可一期植入较长的假体，使患肢得到延长，通常延长1.5cm，以纠正对侧肢体生长发育所引起的双侧肢体不对称【22】。可延长型假体大体分为组合型假体、微创可延长假肢和无创可延长型假体3种类型[23]，组合型假体组件每次可以调换，需要通过多次手术延长假体，可将假体延长0.5～2cm [24]， Zeegen等[25]报道141例组合型假体应用病例，术后假体松动导致翻修11例，术后骨折2例，假体植入失败1例。 Repiphysis假体为无创可延长假体，由phenix假体发展而来，是美国临床应用最多的可延长假体，其主要构件包括钛制假体柄，复合管结构、压缩弹簧三部分，该假体的延长机制为在体外磁场作用下，松解压缩弹簧，依靠其势能储备将假体柄从复合管中顶出，使假体延长，体外磁场作用停止后，弹簧被重新嵌压，假体柄和复合管两部分牢固固定，实际上每次可以延长6～15mm，而延长过程还要视患者状况、软组织、弹簧的残余能量、假体位置等情况而定[26]，Gupta等[27]的临床研究显示患儿肢体平均延长25mm，膝关节屈曲度达1000～1200，为避免神经、血管损伤，每次假体延长的长度应小于2cm。Haidar 等[28]应用Repiphysis 假体在电磁环境下行假体延长，10个患者共接受疗42次延长，平均每次延长9mm（2～15mm）,所有患者获得了良好的功能结果。Gitelis等[22]报道对18例患者进行平均24.8个月的随访，共延长假体58次，平均每次延长8.5mm，每例患者平均延长38mm，术后根据国际保肢学会(International Symposiun On Limb Salvage ISOLS0)功能评分系统平均达到83.5%。Neel等【29】对骨肉瘤切除术后phenix保肢重建的15名儿童进行21.5月的随访，共进行60次延长，平均每次延长8.5mm,根据骨肿瘤术后评分系统，膝关节功能达到90%。Fitbone假体是生物型可延长假体，通过植入的骨痂牵引系统，以自动化控制肢体延长的可延长假体，应用并发症较少，术后肢体功能好，肢体延长可达27～60mm（平均40mm）[30]。Abudu等[31]在1976～2005年间对176例患者进行了180例可延长假体置换，随访时间7～263个月，平均96个月，117例患者存活，存活患者随访时间1～22年，平均11年，治疗时年龄2～11岁，平均9.6岁，135例患者在最后一次随访时或死亡时骨骼已成熟，有85例出现并发症（48%）。

尽管一些学者报道应用可延长假体治疗儿童骨肿瘤短期效果良好，但随着时间延长并发症的发生率随之增加。有学者报道可延长型假体保肢术后可发生继发性生长板被破坏，进而有生长不平衡导致肢体成角，最终出现假体松动。Gitelis等[22] 报道应用SEER(Stanmore extensible endoprosthetic replacement)系列假体的18名患者中，7例需行翻修术，其中2例为假体延长部位断裂，1例股骨远端骨折，2例假体柄部断裂，1例无菌松动，1例为深部感染。行股骨近段可延长假体重建的儿童及青少年患者会因为髋臼发育不良而出现髋关节脱位，引起疼痛和活动受限，该半脱位不能通过髋臼截骨得到矫正，只能在骨骼发育成熟后行髋臼置换。Futani等[32]认为在骨骼未成熟儿童股骨末端恶性骨肿瘤人工假体和生物重建作为保肢提供了一个好的功能结果，尽管有高的翻修与肢体延长等问题。可延长型假体的并发症主要为感染、术后动脉栓塞、假体断裂、无菌性松动、延长失败、下沉、内部组件损坏等。假体置换尽管其并发症较多且需要多次手术，但在精神上和外观上更易被患儿及家属接受，患儿的生活质量较好。

3.带血管蒂的骨移植

现代修复重建技术可避免大多数骨关节肿瘤截肢，带血管的游离腓骨在保肢术中用于修复长骨缺损作为首选[33]，Chen等[34]用带血管的游离腓骨重建肿瘤切除术后的复杂的长骨缺损，与传统同种异体移植相比有低的感染率、高的骨愈合率和良好的功能，Gebert等[35]用带血管的腓骨移植作为生物重建修复大段骨缺损，腓骨过度肥大31％，主要并发症是骨折、假关节、切口延迟愈合、一过性神经损伤，其并发症和再手术率是可以接受的。Innocenti等[36]报道了包括干骺端和骨骺在内的带血管蒂腓骨移植，可以替代儿童患者的肱骨近端或桡骨远端骨缺损，允许移植后的骨骺继续生长。Noguchi 等[37]应用游离带血管蒂腓骨移植联合自体骨巴氏灭活重建骨肉瘤切除后骨缺损，其原理是灭活骨提供了机械强度，带血管蒂的腓骨提供疗生物活性促进骨端早日愈合，主要并发症是骨折、感染、假关节、骨吸收。

4．同种异体骨移植

同种异体冷冻骨被用于修复瘤段截除后的骨缺损，重建关节功能，可提供正常形态关节面，允许肌肉、肌腱、韧带重新再连接，更为重要的是异体骨结构成为自体骨长入的基质，通过软组织覆盖、内固定等方面的改进，能够将关节并发症控制在可以接受的水平，选用大小精确匹配的异体骨以重建关节力线可以避免最终关节置换，能够取得良好的长期临床效果[38]，但移植后活化替代过程很慢，大段异体皮质骨很难达到完全替代，且术后关节面可出现退变与吸收，关节软骨无生命力无法再生，骨的强度以及与自然骨的愈合有限，同时异体骨关节多为成人骨骼，很难与儿童关节匹配，术后存在感染、不愈合、骨折等并发症，文献报道骨肉瘤患者施行异体骨移植重建后感染发生率为10%～15%[39]，同时结构性异体骨有发生微骨折的危险，如果患者明显负重可以引起大块结构性塌陷。对于儿童青少年患者进行异体骨移植面临的主要问题仍然是双侧肢体长度不等长，对于骨骺接近闭合年龄、预计将来肢体长度差异小于3cm的患者也可选择异体骨移植重建肢体功能，肢体不等长可通过穿矫形鞋矫正。

5．肿瘤型人工假体

肿瘤型人工假体用于重建骨关节缺损，定制阶段性假体具有标准化组件系统，术者可根据具体情况选择大小合适的组件，不必对骨肿瘤的切除范围有所顾虑，该假体可分为股骨远端型和胫骨近端型，具有稳定性好，术后可早日负重等优点；Sharma等[40]对77例采用表面微孔的骨水泥型旋转铰链式假体重建股骨远端肿瘤切除后骨缺损的临床疗效进行了随访，平均随访时间52个月，最长随访时间157个月，人工关节的5年使用率为84%，10年使用率为79%，无一例因假体松动、假体骨折而进行翻修术，患者长期功能随访（TESS）是成功的。Flint等[41]报道了44例采用表面多孔假体置换的胫骨近端恶性肿瘤的患者，平均随访时间60个月，无一例发生假体无菌性松动；Chao等[42]对43例采用皮质外骨桥技术的患者进行了随访，平均随访时间9.7年，仅1例发生假体无菌性松动，无骨溶解现象。肿瘤型人工假体成为肢体骨肉瘤患者保肢治疗的主要选择，对于骨骺接近闭合年龄的青少年骨肉瘤患者也可选择人工假体重建肢体功能。

现代矫形肿瘤外科的目的是理想的肿瘤切除以及保留肢体功能并延长生存期[43]，现代重建技术可避免大多数骨肌肿瘤患者截肢[44]。可延长假体、保留骨骺的保肢技术的发展，为儿童青少年的保肢提供了新的希望，选择何种保肢方法，应根据每一例患者的具体情况谨慎选择，儿童青少年不同于成人，在保肢方法的选择上要充分考虑儿童青少年的特点，选择适合儿童青少年阶段的保肢方法，否则将给儿童今后的生活带来无尽的烦恼，也使医生陷入进退两难的地步。同时也应明确，目前可延长假体费用昂贵，术后并发症与一般肿瘤切除后关节置换的并发症基本相同，复杂的内部组件增加了内部元件故障的可能，翻修术的费用更是昂贵，同时也要强调化疗在骨肉瘤治疗中的重要地位，现代化疗方案能够使高度肢体骨肉瘤患者保肢的同时延长患者生存时间[45]。骨肉瘤患者经常发生致命的肺转移，尽管行外科手术、化疗和/或放疗生存率仍然很低，因此探讨新的有效治疗以及其他治疗是必要的，新药以及分子靶向治疗正在研究中[3]，相信随着技术的进步、科技的发展，将会提高骨肉瘤患者的生存期，并推动儿童、青少年保肢治疗的快速发展。

参考文献（略）